动、静脉穿刺管置入术是临床上最常用的一种医疗、护理操作技术，有时甚至是抢救危重患者的关键技术和执行治疗措施的重要途径。据统计，住院患者中80%以上需要接受静脉穿刺治疗，而在重症监护病房，80%以上的患者需要接受动、静脉穿刺以完成必要的监测，检查和治疗。随着医疗科技的不断提高，
该技术也有了相应的发展，输液方式出现了经外周中心静脉置管输液、直接深静脉置管输液等新技术；输液工具出现了套管针、经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)、深静脉导管以及与之相配套的肝素帽、可来福接头等新设备。
现将有关动脉、静脉导管置入术的适应证、禁忌证、操作技术、注意事项以及常见并发症等叙述如下。
药物的组织吸收，依赖于该组织的毛细血管血流。在正常情况下，许多药物可经肌肉和皮下注射吸收。但是，在休克状态、在心肺复苏(CPR)情况下，患者的心功能处于低排状态，或者循环功能衰竭，此时，如果通过皮下或肌内注射给药，药物的吸收和分布将受到严重影响。这时只有经静脉给药，才能保证药物能够迅速进入血液循环。通过外周或中心静脉置人静脉套管针，建立有效、开放的静脉通路，是每位医护人员，尤其是霈要随时准备抢救危重患者的医护人员，必须熟练掌握的基本技能之一。它主要应用于：①静脉给药②输液、输血以快速恢复血容量及维持静脉液体治疗；③采集静脉血标本；④将较长的静脉导管置入心脏部位（中心循环），到达右心房，甚至右心室和肺动脉，可以进行血流动力学、心功能、机体循环氧合状态的监测，还可以进行心脏电生理检查和心脏电起搏。
一、穿刺的常用静脉
（一）外周静脉
1．上肢，尤其是前臂静脉。
2．下肢静脉。
3．颈外静脉。
（二）中心静脉
1．股静脉。
2．颈内静脉。
3．锁骨下静脉。
二、外周静脉穿刺术
外周静脉穿刺的优点是：①相对容易、快速且安全，即使在CPR期间，也可以选择外周静脉穿刺，但必须选择较粗、容易穿刺的外周静脉，如：头静脉、颈外静脉；②外周静脉穿刺，技术要求较低，一般的心肺复苏抢救小组成员都能进行这些操作；③与中心静脉穿刺相比，外周静脉穿刺即使形成血肿，也较容易发现并按压止血。因此，尤其适合于需要抗凝治疗或已经接受抗凝和有严重凝血功能障碍的患者。
外周静脉穿刺的缺点是：①在肥胖患者，周围血管常常显露不清；②当患者处在心肺复苏低灌注状态时，其外周血管常塌陷，行穿刺非常困难，甚至因此延误抢救时机；③心脏停搏期间，由外周静脉注入的药物进入中心有效循环的时间，明显延长，故影响药物及时起效。为了弥补此不足，可以选用上肢静脉穿刺，且在注药后可采用抬高上肢及液体冲洗的方法，加速药物进入中心有效循环。鉴于外周静脉穿刺相对容易，这里不再详述，下面主要介绍中心静脉穿刺术。
三、中心静脉穿刺术
中心静脉穿刺置管是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及静脉内高营养的重要手段。穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。
在危重患者抢救治疗过程中，留置深静脉导管是监测和治疗的一种重要手段。危重患者的病情复杂，血管条件各异，病情恢复程度难以预料，根据病情的需要，建立安全可靠、经久耐用的静脉通路显得十分重要。
（一）适应证
1.各类严重脱水、失血、血容量不足及各种原因的休克状态、和其他重危患者经周围静脉不能有效完成治疗和无法行周围静脉穿刺者。
2．需接受大量快速补充血容量或输血的患者。
3．需长期静脉输注高渗或有刺激性液体或实施全静脉营养者。
4．需要经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。
5．利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。
6．需长期多次静脉取血化验及临床研究。
7．对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作。
8．用于急诊血透或换血疗法及静脉高营养疗法等。
（二）禁忌证
1．锁骨外伤。
2．穿刺部位局部有感染。
3．严重凝向．功能障碍。
4．患者兴奋、躁动、不能合作。
（三）操作技术
1．颈内静脉穿刺插管术
(1)血管解剖：颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，上段位于该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。
该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下两段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.9mm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm．后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。
(2)右侧颈内静脉穿刺径路（图-1）：
图-1颈静脉和锁骨下静脉入路及穿刺点示意图
1)前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。
2)中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。
3)后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
(3)步骤：①患者取仰卧位，头部转向对侧45°，颈部较短者，肩颈部垫高使头后仰；②常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点用l%普鲁卡冈或利多卡冈局部麻醉；③目前临床常用钢丝引导式中心静脉导管，取中路进针，保持穿刺时注射器具有一定的负压，边进针边回抽，抽到静脉血时，减少穿刺针与额平面的角度，即注射器的穿刺进针时与躯体水平面的角度减小，如果此时血液回抽仍很顺畅时，同定穿刺针的位置；④经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；在提出穿刺针时需要注意一边进导丝，一边退针．否则常会把导丝带出血管外；⑤从导引钢丝尾插入扩张管，在进入皮肤前，用11号刀片在导丝进入皮肤的部位，将皮肤切口一个1.5mm的小口，使扩张导管顺利进入皮肤，然后按一个方向旋转推送，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点稍偏下导丝进入血管的部位，以控制出血并拔除扩张管；⑥将静脉留置导管顺导引钢丝置入血管中，一般导管插入深度为13～l5cm;同时将导丝抽出，避免引起严重不良后果；⑦将装有生理盐水的注射器分别连接每个导管尾端（“猪尾巴”），在抽吸回血后，向管内注入2～3ml含少量肝素的生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；⑧将导管同定片同定在接近穿刺点处，同时用缝针固定导管外翼于皮肤，以防拖拉时导管脱出，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定；⑨连接输液器。
2．锁骨下静脉穿刺插管术
(1)血管解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3～4cm，直径1～2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约内侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后上方则为锁骨下动脉、动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈同有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相邻，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
(2)穿刺径路
1)锁骨上入径：在锁骨上1cm，距胸锁乳突肌外缘lcm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控制穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流人穿刺用的针筒（图-2）；或保持试探性穿刺的细针原位不动，用穿刺套针紧贴试探性穿刺细针，保持与细针位置平衡行方向一致，进入血管后，再拔出细针。
图-2锁骨下静脉穿刺——锁骨上路径
2)锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针4--6cm，其余操作与锁骨上入径置管相同（图—3）。
图-3锁骨下静脉穿刺——锁骨下路径
(3)步骤：①患者肩部稍垫高，头转向对侧，如能取头低位15°更有利于穿刺；②消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺；③按锁骨下或锁骨上径路穿刺；④其余同颈内静脉插管术。
3．股静脉穿刺插管术
(l)血管解剖：股静脉是下肢的主要静脉于，其上段位于股三角内，股i角的上界为腹股沟韧带，外侧是缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成。股三角内的血管、神经排列关系是：股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股动脉（图-4）。
图-4股静脉穿刺
(2)穿刺步骤：①患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展，寻找股动脉搏动明显处，也可在髂前上棘和耻骨结节之间划一连线，股动脉走向与该线的中点相交，股静脉在股动脉内侧0.5cm处；②常规消毒皮肤，戴手套，铺巾，作局部浸润麻醉；③注射器抽取肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导管丝；④以左手的示指、中指、环指并排按住股动脉搏动最明显处，右手以执笔式持穿刺针，于穿刺点头侧方向与皮肤呈30°～40°进皮后与股动脉平行缓慢进针3～4cm，抽回血或进针4cm缓慢退针，抽回血；⑤抽回血后，左手固定穿刺针，右手持导丝经注射器尾部缓缓送入血管30cm，左手按压尾丝，拔出穿刺针，先将扩张导管套入导丝，经皮肤进入扩张血管，再将导管套入导丝（导丝露出导管尾部），送入股静脉，拔出导丝，连接装有肝素盐水的注射器，抽回血后推人肝素盐水正压封管、导管末端接三通管、肝素帽；⑥将导管外翼小孔与皮肤缝合固定，透明敷料贴覆盖，连接输液装置放松导管夹，并用胶布固定导管与大腿上。
（四）三种径路的优缺点
1．颈内静脉穿刺具有定位明确，穿刺成功率高，穿刺点离胸膜远，可以避免发生气胸、血胸、胸腔积液及损伤颈动脉之类并发症等优点。但反复穿刺易误伤颈内动脉引起血肿，甚至压迫气管，而且不适用于凝血酶原时间延长的患者，穿刺成功后固定较难，不易长期保留。
2．锁骨下静脉穿刺易于同定和消毒护理，且不易污染，不影响患者颈部和四肢活动。但气胸发生率高，国外报道为1.9%，国内报道发生率一般低于0.5%
3．股静脉穿刺因导管端通常不能到达中心静脉部位，导管行程过长及留置时间长引起血栓性静脉炎的机会增加，股静脉位于腹股沟，是三种深静脉置管最易于发生感染的部位，临床已趋于少用。但是在气管切开伴有大量分泌物，头颈部烧伤和开颅手术患者则简捷实用，且无气胸、血胸、空气栓塞等并发症。
（五）注意事项
1．每次穿剌术者都要做到心中有数，不做盲穿或无目的性的、无解剖定位基础的反复重复穿刺，动作缓慢轻柔，且忌粗暴，争取一次穿刺成功。
2．选择穿刺途径时需要熟知左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜顶较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺可能更适宜。
3．定位准确医师应选用自己最熟练的定位方法，以提高穿刺准确率及减轻组织损伤。最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。把握不十分确定时，宜用细针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。
4．严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。
5．一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或稍退针即改变方向穿刺等，均易撕裂血管壁，造成严重出血、局部血肿，甚至影响手术，影响术后呼吸及脑或肢体的灌注。
6．判断动静脉通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的患者．有时较难作出准确的判断。但当连接液体后，如果在动脉内，液体常出现倒流现象，在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。
7．需要注意插入导引钢丝J形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。
8．导管留置的管理导管的重力滴速可达80滴／分。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用Iml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。不宜用大力冲、推闭塞的中心静脉导管。在导管留置期，无论是否使用这个静脉留置的导管，都需要每天用2～3ml
的肝素(l0--I00U/ml)生理盐水冲洗管道1～2次；穿刺点隔2～3天更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。
9．拔除静脉置管后要及时行穿刺孔按压5～10分钟，有抗凝和出血倾向的患者，需要按压大于30分钟。
（六）常见的并发症
1．气胸是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺，经颈内静脉的低点穿刺，经锁骨上行锁骨下静脉穿刺，也可以发生。清醒患者需要告诉患者操作中不要用力呼吸，咳嗽。使用呼吸机的患者，操作时需要将潮气量调小，以防肺过度膨胀，发生气胸。穿刺置管后，需要操作者做胸部的物理检查，并及时拍摄胸部X线片，检查导管的位置，及双侧肺部情况。如果患者出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证实。如果刺破胸膜后少量气（血）胸可白行吸收，不需要处理，但需密切观察胸部变化的情况。如积气量多，如经抽吸，胸腔内气体减少后又复增加，或反复吸引，胸腔内积气排出不尽，说明继续漏气，应作胸腔引流。
2．血胸穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拔出导管，并作胸腔穿刺引流，如果出血量增多，可能需要更进一步的积极处理。
3．血肿由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拔出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。
4．创伤性动、静脉瘘反复多次穿刺后，动、静脉可能均有漏口，局部血肿因劫脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并尽可能避免重复穿刺。
5．神经损伤损伤臂丛神经时，患者出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。
6．胸导管损伤行左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时，有可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液。此时应拔除导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。
7．空气栓塞中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的患者，或是患者存在容量不足状态容易发生空气栓塞。穿刺时患者应取头低位，避免大幅度呼吸，多可避免空气栓塞的发生。
8．血栓形成和栓塞主要发生于长期置管和全静脉营养的患者，应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水冲洗。
9．感染导管留置期间无菌护理十分重要，一般每2～3天更换1次敷料。如患者出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿刺皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，同时作导管尖端及患者血液的细菌培养，并应用抗生素。只要严格无菌操作，一般不会发生感染。
为了减少或预防静脉置管感染，采取的措施：①操作者严格无菌操作，执行洗手制度；②插入导管前便患者头部转为背向穿刺点，保持穿刺部位不受污染；③更换敷料的同时用碘伏消毒导管入口，保持敷料清洁干燥，出汗多的患者应该勤更换；④抽取血标本后的肝素帽应立即更换，连续输液者每天更换输液器1次，三通接头及CVP监测管也要每天更换1次；⑤每周在针眼处做细菌培养1次，做到早发现、早治疗。
10.大血管和心脏穿孔为罕见的严重并发症。主要表现为血胸、纵隔血肿和心脏压塞，一旦发生后果严重；心脏压塞死亡率可高达80%。穿孔原因往往与导管太硬及插入过深有关，尤其当原有心脏病变、腔壁变薄而脆的情况下。留置中心静脉导管的患者若突然出现发绀、颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹
疼痛、烦躁不安和呼吸困难，进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远时，都提示有心脏压塞的可能。床旁心脏超声检查，能够迅速作出诊断并指导治疗。
遇此紧急情况，应采取如下措施：①立即终止静脉输注；②降低输液容器的高度至低于患者心脏的水平，以利用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内的积廊或液体，然后慢慢地拔出导管；③必要时应考虑迅速作经超声引导下的心包穿刺减压。预防措施有：①遇导丝及导管质地较硬时，需要特别小心；②导管顶端插
至上腔静脉与右心房交界处即呵，不宜过深；③有怀疑时，需要X线确定导管的位置，有条件的情况下，可以在导管室，或是手术室的C型X线机下经导管注入2mlX线显影剂，以判断导管尖端的位置。
（七）中心静脉导管置入套装
现在的中心静脉导管套装包已几乎完全商品化包装并且消毒备用，套装包内的材料有：中心静脉导管、扩张器、导丝、穿刺针、肝素帽、Y型接头、注射器，11号切片。所有的中心静脉导管都是由高度柔韧的、细壁的聚亚安酯构成的，能够确保高度的流动性。聚亚安酯是极其润滑的、具有抗凝血酶原的生物适应性。在体温下，可以变得极其柔软，可以在脉管里游动，显著降低了静脉炎的风险。导管的顶端极其柔软，导管具有cm刻度。X射线不透的材料使导管能够在X射线下被检测。新型的导管夹子提供了稳定安全的固定装置。
新型的中心静脉导管通过Seldinger技术经由皮肤导入，通过现有的穿刺可以更换导管。这种技术大大减少了并发症，并且能够保证微小的穿刺直径，因此降低了脉管的损伤。
二腔／三腔／四腔的导管没有阀，由聚亚安酯构成，采用内栓(seldinger)技术。每个穿刺都提供2～3个通道、射线不透的、具有抗凝血酶原的生物适应性的PUR导管，降低了污染危险，并且降低了费用。
此外，性质相反的药物或者溶液可以同时安全快速的分开输入身体。柔软的顶端减少了血管穿孔的危险。极其光滑的导管璧阻止了血栓的形成。
摘自刘大为教授主编的临床血流动力学
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