文献学习新生儿肺不张的超声诊断

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目的：超声检查已被用于多种肺部疾病的诊断，但很少有研究调查超声诊断新生儿肺不张（NAP）。在这项研究中，我们评估了肺超声诊断NPA的有用性。

方法：年5月至年12月，共纳入80例NPA新生儿和50例无肺部疾病新生儿入选本研究。每个婴儿的每个肺被前后腋线分成前，侧和后区。小心地扫描每个区域，使探针垂直或平行于肋骨。超声检查结果通过胸片（CXR）或CT扫描确定。

结果：80例NPA肺部超声征象的患者中，60例在NPR上有NPA征象（称为局灶性肺不张），20例在胸部CT上有NPA征象，而CXR无异常表现（称为隐匿性肺不张）。在NPA患者中，主要的超声检查结果为大面积肺实变，边界清晰，支气管充气征，胸膜线异常，无A线，实时超声下可见肺实质肺搏动及肺滑消失。肺超声诊断NPA的敏感性为％，而CXR的敏感性为75％。

结论：肺超声检查是诊断NPA的准确可靠的方法;最重要的是，它可以找到CXR上无法检测到的隐匿性肺不张。常规肺超声检查是诊断或排除新生儿NPA的有用方法。

新生儿肺不张（NPA）是各种肺部疾病的常见并发症，也是难以从机械通气中撤出的最常见原因之一。早期准确诊断NPA对于实现适当的治疗和改善预后非常重要。以前，NPA的诊断主要依靠胸片（CXR）的检查结果，但这些检查有许多缺点，如难以控制严重病患，难以控制体位，以及与放射线照射相关的风险,肺超声检查已成为评估各种肺部疾病的可靠技术，已成为临床和急诊环境中的一线工具，并且已有国际共识指南;使用肺超声检查诊断新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿暂时性呼吸急促，监测体液清除率，并预测呼吸支持需求，，但几乎没有关于肺超声检查用于诊断的研究的NPA。本研究调查了肺超声诊断NPA的有用性;

材料与方法

患者（略）

肺超声检查

使用高频线性9至12MHz探头进行床旁肺超声检查，探头与肋条垂直或平行。在安静的状态下，婴儿定位在仰卧位，侧卧位或俯卧位。记录的超声检查结果包括胸膜线，A线，B线，彗星尾部伪影，有或没有空气或液体支气管征的肺实变，动态支气管征，间质综合征，胸腔积液，肺滑动和肺搏动；

正常新生儿肺超声结果

超声检查时，正常肺部呈低回声。在纵向扫描中，肋骨显示为具有后部声影的曲线结构。每侧的胸膜线表现为平滑，清晰，回声线宽度0.5mm。A线表现为一系列回声线，彼此等距且平行于胸膜线。胎儿肺含有高流体含量，在健康足月新生儿中可观察到B线和彗星尾部伪影。在这项研究中，在18名健康新生儿中观察到B线或彗星尾部伪影（图1）。

图1：正常新生儿肺部超声波。肺野低回声（黑色）。胸膜和A线平滑，清晰，平行，回声线。第76小时后没有B线或彗尾。

局灶性肺不张（FTA）超声检查结果

在研究期间共有例各种肺部疾病的新生儿接受了肺超声检查，其中80例（12.8％）被诊断为NPA。在这80名患者中的60名（75％）中，NPA被CXR证实（称为FTA）。FTA的超声检查结果如下：（1）大面积肺实变，边界清晰（60/60,％）;（2）稳定的空气支气管征（60例60％，％，严重者成平行排列的线状高回声）或支气管充液征（树枝状分布的线状低回声）（3）病变周围的间质综合征;（4）胸膜线异常（60,60％，％）;（5）缺少A线（60个中的60个，％）;（6）严重疾病患者的肺脉搏和无肺滑动（60/40，66.7％）;（7）无胸腔积液;（8）在实变区（％）可观察到血流（图2，图5，表2）

图2婴儿的胎龄为29+1周，出生体重为克，入院时被诊断为呼吸窘迫综合征。A，肺部超声表现为大面积的实变，边界清和空气支气管充气征（实变区域的高回声线）和右上肺液体支气管征（实变区域低回声线）。B，胸部X光片（CXR）结果证实了肺不张。

图5胎龄为25+3周，出生体重为克的婴儿，阴道分娩。肺部超声显示右下肺不张。彩色多普勒超声显示实变区血流量（A，血流量;B，多普勒波形）。

隐匿性肺不张（OLA）中的超声发现

在80例NPA患者中，20例在CXR上未见异常，NPA通过胸部CT扫描（称为OLA）得到证实。OLA的超声检查结果如下：（1）限局性肺实变支气管充气征（20例20％，％）;（2）肺不张区域胸膜线异常和A线消失，但无肺不张的区域有正常的胸膜线和A线;（3）实时超声检查没有明显的肺部脉搏和肺滑仍可存在（图6，图7，表2）

图6胎龄为29+1周的婴儿，出生体重为克，阴道分娩，入院时被诊断为呼吸窘迫综合征，5个月后仍有氧依赖。A，肺部超声显示右上肺实变，伴有点状气道支气管征和液体支气管征，以及右下肺间质综合征。B，CXR未见异常，但胸部CT示右肺上肺不张。

图7胎龄39+4周，出生体重3克，由剖宫产分娩的婴儿，入院时被诊断为胎粪吸入综合征，并通气10天。撤机后3天，呼吸窘迫复发，婴儿再通气3天。婴儿撤机后第二次呼吸困难再次复发。A，床旁肺部超声显示实变和右上肺支气管充气征，缺少胸膜线和A线。右下肺外观正常（黑色肺野清晰胸膜和A线）。CXR未显示异常结果。B，胸部CT扫描证实右上肺不张。

肺超声诊断NPA的敏感性和特异性

在80例中60例CXA（灵敏度75％）和80例中80例肺部超声（敏感度％）检测NPA。肺部超声界限清楚的大面积实变具有％的诊断FTA的特异性。

讨论

我们发现，在这项研究中，超声在新生儿肺不张的诊断中具有重要价值。肺超声检查对NPA诊断的敏感性为％，包括通常需要胸部CT扫描进行诊断的OLA病例，而CXR检测到NPA病例的75％。因此，超声检查是一种比CXR更准确的诊断NPA的方法，它可以快速确定疾病的面积，并为治疗提供重要的参考信息。因此，在一些新生儿重症监护室中，床旁肺超声检查被用来代替CXR作为肺部疾病的一线检查

图3胎龄为30+4周的婴儿，出生体重为克，由剖宫产分娩。由于呼吸窘迫综合征和呼吸机相关性肺炎，婴儿接受机械通气治疗14d，撤机后不久呼吸窘迫复发。A，床旁肺部超声显示右肺大面积实变，伴有明显的空气和液体支气管征。实变肺组织的回声与邻近肝组织的回声相似。B，实时超声显示呼吸期间支气管中的空气运动（视频1）。CXR证实了右下肺大面积肺不张

NPA最重要的肺部超声征象是大面积的实变，边界清晰，支气管充气。在实时超声波下存在肺部脉搏和没有肺部滑动可以帮助确认诊断。大面积FTA的超声特征包括肺实变，边界清晰，支气管征明显或典型的平行模式；OLA的超声特征包括肺实变的小区域，伴有点状支气管征，胸膜线异常和缺乏A线在肺不张的地区，但胸膜线正常，没有肺不张的地区出现A线，并且没有明显的肺脉搏和实时超声波存在肺部滑动。由于很难检测到CXR上的这种肺不张，我们称这些改变为OLA。在这项研究中，NPA通过胸部CT扫描确诊为肺部超声的OLA征象。在FTA患者中观察到动态空气支气管征，但在OLA患者中未观察到。在这项研究中，16.7％的FTA患者出现动态支气管征。然而，在成年人中，动态气管支气管征已被报道可排除肺不张.新生儿和成人新生儿结果之间这种差异的原因尚不清楚。

肺搏动是NPA的重要超声征象之一。Lichtenstein等认为肺部脉搏是完全性肺不张的早期征象，可在放射学改变前即刻检测到，其敏感性为93％，特异性为％。在这项研究中，在66.7％的FTA患者中观察到肺脉搏，但在任何OLA患者中未观察到。肺搏动的发生与肺泡实变程度和心跳强度有关，这可以解释为什么肺脉发生的频率低于成年肺不张患者，并且很少在OLA新生儿中检测到。

图4胎龄36+6周，出生体重2,克的婴儿，阴道分娩，入院时确诊为感染性肺炎。治疗后12d出现严重呼吸窘迫。A，B，床旁肺部超声显示在上肺中有大面积的肺实变支气管充气。C，CXR证实双肺上肺不张

在CXR上检测OLA可能很困难，原因如下：（1）肺不张的面积可能太小而无法在CXR上检测;（2）婴幼儿的位置和放射线束的方向可能使得难以发现某些区域的肺不张，如肺深部或肺后部;（3）辐射束可能不足以检测小面积肺不张;（4）患者的自主呼吸或机械通气可导致吸气过程中获得的CXR图像。相比之下，无论患者的位置如何，超声波都可以检测到肺部任何部位的小面积肺不张。主要发现OLA主要有两种情况：（1）难以通气或需要重复通气的患者（本研究中20名OLA患者中的8名）和具有长期氧依赖性的早产儿（本研究中20名OLA患者中的12名）。因此，我们认为有必要对疑似OLA患者进行常规床旁肺超声检查，超声检查可能取代新生儿重症监护室（NICU）胸部CT扫描的需要。

以前，NPA的诊断主要依赖于CXR，CT扫描或纤维支气管镜检查结果。纤维支气管镜检查是这些检查中最可靠的检查方法，但它也具有最高的技术要求，可能很难获得紧急情况，并且与气道损伤风险相关.辐射照射是CXR不可避免的缺点特别是CT扫描，与严重并发症如DNA损伤或癌症的风险相关。由于细胞在分化阶段对辐射损伤特别敏感，特别是因为辐射暴露，特别是如果它们过早出生，新生儿可能具有特别高的并发症风险。新生儿重症监护病房中的病态和早产儿经常暴露于放射线以诊断或排除各种条件，并且它们可以接受相对较高的累积剂量。由于在床边进行CXR或CT扫描困难，NICU中严重患儿的明确诊断可能会延迟，而在床边容易得到超声检查，并避免了CXR或CT扫描的缺点。

总之，这项研究的结果表明，肺超声检查是一种准确和可靠的诊断NPA的方法，包括OLA，并且不会使患者接触到放射线。我们同意Cattarossi等的观点，即床旁肺部超声检查在新生儿中是可行和方便的，并且可以取代CXR和CT扫描作为诊断肺部疾病的一线检查.然而，本研究也存在一些局限性。所有的研究都是由一位专家完成的。我们没有测量观察者间和观察者间的差异。我们描述的一些超声检查结果与肺炎和RDS等其他新生儿肺病重叠;因此需要临床相关性。

视频1

补充资料：鉴别诊断

同肺不张一样，RDS的主要超声影像学改变也是肺实变与支气管充气征，因此，需对二者予以正确鉴别。根据我们的经验，以下几点有助于借鉴：

①肺不张的肺实变征象多见于原发肺疾病的恢复期，而RDS在起病时即可见上述征象。

②支气管充气征在肺不张时常呈线状、平行排列，而RDS常呈点状、排列无一定规律，此与肺实变的程度及范围有关。

③肺不张的支气管充气征稳定，不随呼吸运动的变化而变化，即不存在动态支气管充气征，否则可除外肺不张。

④RDS时可见胸腔积液、“白肺”等改变，而肺不张时常无这些征象。

⑤范围较大的局灶性肺不张，病灶边缘常较为规则，与非实变区肺组织界限清楚。

本资料外文文献来源

Chest.Apr;(4):-.doi:10./chest.14-.

Thediagnosisofneonatalpulmonaryatelectasisusinglungultrasonography.

LiuJ1,ChenSW2,LiuF2,LiQP3,KongXY3,FengZC3.

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