靶向药物诱发心衰一例
患者为老年男性，既往高血压15年，糖尿病15年，血压、血糖控制良好。年7月因咳嗽、咳痰、胸闷就诊，胸腔积液未见明显异型细胞，因症状好转拒绝进一步诊疗。年11月再次因咳嗽、咳痰、胸闷就诊，确诊肺腺癌。年12月根据病理、免疫组化及基因检测结果，给予顺铂联合贝伐单抗治疗。患者使用靶向药物后第3天胸闷加重，EF60％、BNPng/L、肌钙蛋白25ng/L。第6天出现明显心前区疼痛，心衰加重，EF50％、BNPng/L、肌钙蛋白ng/L，心电图显示心梗，存在频发的房性早搏。诊断：肺癌合并转移、冠心病，靶向药物引起心肌损害、急性广泛前壁心肌梗死、心律失常、房性心动过速、房性早搏、心包积液、心功能IV级（Killip分级）。治疗：停用抗肿瘤药物，建议介入治疗（拒绝冠脉介入），抗动脉硬化及改善心肌缺血等治疗，抗心衰等对症治疗。思考国外学者依据药物所致心血管损伤是否可逆，将抗肿瘤药物划分为l型(不可逆）及Ⅱ型(可逆)。通常认为，蒽环类、抗代谢药、烷化剂等传统细胞毒药物属I型抗肿瘤药物，生物制剂[TKI、血管内皮生长因子（VEGF）等]多属II型抗肿瘤药物，其应用者的心血管预后相对较好。蒽环类药物的应用可出现急性、早期以及晚期心脏毒性，引起心肌功能障碍。此药的心脏毒性受累积剂量、女性、年龄（老年/青少年）、肾衰、合并心脏放射治疗，合并使用环化剂或抗生素、免疫靶向治疗，前期合并心脏疾病高应激、高血压、基因等因素的影响。靶向治疗导致心功能障碍及心力衰竭的原因与HER2抑制有关，HER2抑制使神经调节蛋白1抑制，而神经调节蛋白1抑制导致活性氧自由基在心肌线粒体聚集，从而导致心肌细胞调亡。HER2抑制可导致心肌纤维紊乱和减少。曲妥珠单抗可使心肌细胞基因发生改变，损伤心肌细胞收缩功能。有研究显示，曲妥珠单抗与蒽环类药物同时服用时心脏毒性很高，心衰的发生率明显增加。VEGF受体抑制剂导致心衰的发生率较低，在1%~10%。ESC指南强调，VEGF受体抑制剂相关心衰在控制血压的基础上，通常为可逆的。而由于VEGF受体抑制剂需长期应用，症状性心衰可能会降低患者依从性。抗肿瘤药物所致心衰的防治预防：①最佳预防：减少总剂量；②优化用药方案；③使用蒽环类似物或脂质体蒽环类似物代替蒽环类；④同时应用心肌保护剂。治疗1.控制危险因素（控制高血压、糖尿病、高血脂等）。2. 每月行心电图检查，每2~3月行超声心动图检查，如出现充血性心力衰竭应终止治疗：若无症状，但LVEF低于50%或较基线下降20%须中断或减量治疗，同时抗心衰治疗（应用ACEI/ARB/β受体阻滞剂等）。3.患者心衰恢复后根据毒性反应的等级确定下一步抗肿瘤治疗方案，如为1~2级，可维持原方案继续治疗，同时给与抗心衰药物；如为3级，药物减量继续治疗，但恢复后需进行院内监测2周。靶向药物诱发高血压一例
患者男性，70岁，既往无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管等心脑血管疾病史。年确诊食管癌，给予化疗治疗，年４月肿瘤有多发转移，给予化疗治疗，六个月后换用阿帕替尼治疗。患者应用阿帕替尼2天后，血压升高至/mmHg，伴鼻出血。患者进行靶器官损害及并发症情况的评估，发现尿蛋白阴性，肌酐波动于45~66mmol/L，无肾损害。诊断：食管癌术后肺内、腹腔淋巴结转移；靶向药物相关高血压3级。治疗：完善动态血压，给予缬沙坦氨氯地平5mg1片/天，监测血压，停用阿帕替尼，三天后再次启用阿帕替尼，随后患者血压逐渐趋于稳定。思考靶向药物诱导高血压的定义为，在靶向药物治疗过程中血压升高≥/90 mmHg或舒张压较基础水平升高20mmHg，是临床表现的抗肿瘤治疗相关药物毒性反应。规范降压治疗的目标
降压目标参考高血压诊疗指南，应将患者的年龄和疾病情况考虑在内。抗血管生成药物引起的一过性高血压可不予处理；对于年轻且无特殊疾病患者来说，可将血压降至/90mmHg以下。年龄≥65岁的老年人收缩压通常控制到mmHg以下。而对于伴有肾病、糖尿病、冠心病或是心脑血管疾病的患者，通常将血压降至/80mmHg以下。降压药物类型的选择RASI
ACEI抑制剂不但阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，还可以抑制纤溶酶原激活物抑制剂-1表达，因此，ACEI对于抗VEGF的靶向治疗药物引起的高血压更为适用。此外ACEI/ARB不仅能够减少VEGF抑制剂所引起的蛋白尿的发生，还存在额外的抵抗微血管网络稀薄和抗血管生成作用。合并糖尿病、蛋白尿、肾病等并发症的患者建议选择ACEI/ARB类药物。CCB
二氢吡啶类CCB因其缓解血管平滑肌收缩作用，往往能够获得较理想的降压效果，能够显著缓解由VEGF抑制剂引起的NO释放减少而导致的血管收缩。对于抗VEGF类靶向药物引起的高血压，不建议应用硝苯地平，优先选用氨氯地平或非洛地平。非二氢砒啶类CCB如维拉帕米和地尔硫卓等药物不作推荐。β受体阻滞剂由于NO信号减少在高血压发病机制中起着关键作用，因此，增加NO信号的药物β受体阻滞剂奈必洛尔值得选择，其他具有血管舒张作用的β受体阻滞剂，如卡维地洛，可以考虑应用。利尿剂利尿剂（如氢氯噻嗪）不作为首选用药，因为VEGF机制易导致严重腹泻和脱水，容易出现血容量不足，使用利尿剂会加重。应用卡博替尼、舒尼替尼等明显延长QT间期的药物时，应慎用利尿剂，因为这些药物均可不同程度地延长QT间期，增加恶性心律失常的风险。来源
刘敏.靶向药物诱发高血压及心力衰竭的临床病例.长城会.
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