01.病史与主诉
患者，77岁，女性，间断咳嗽、咳痰、喘息5年，加重5医院呼吸科。
现病史：入院前5年逐渐出现喘息，伴有胸闷、憋气，偶有咳嗽、咳痰，外院诊断肺纤维化、胸腔积液，自服中药治疗，症状逐渐加重，入院前5天前喘息加重，咳痰增多，为黄色粘痰，静息状态下喘息明显，难以入睡，神志恍惚。
急诊科查胸部CT：双肺炎症，留观病房予以甲泼尼龙、多索茶碱等治疗，症状缓解不明显，完善新冠病毒核酸检测阴性后，收入呼吸科。
既往史：既往肺纤维化，胸腔积液病史5年，冠心病、心力衰竭病史，高血压、双侧颈动脉粥样硬化伴斑块、胆囊结石3月余。
02.入院检查
体格检查：
体温36℃，脉搏次/分，呼吸30次/分，血压/93mmHg。患者发育正常，营养中等，意识恍惚，喘息貌，呼吸窘迫，查体合作；胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，可闻及散在爆裂音及大量干湿啰音；双下肢轻度浮肿。
血常规、生化及其他检查：
血常规：白细胞11.64*10^9/L,中性粒细胞百分比71.6%,血红蛋白g/L,血小板.0*10^9/L,C反应蛋白34.18mg/L。
胸部CT平扫：考虑肺间质纤维化继发感染，实变，必要时穿刺活检除外占位，左侧胸腔积液，详情见下图。
入院诊断：
1.肺炎
2.肺脓肿
3.肺纤维化,II型呼吸衰竭,肺性脑病
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
5.高血压病3级,极高危
6.双侧颈动脉粥样硬化伴斑块
03.进一步检查与诊治时间轴
.7.10
血常规：白细胞11.77*10^9/L,中性粒细胞百分比83.4%,血红蛋白g/L,血小板.0*10^9/L，C反应蛋白15.4mg/L。
血气分析：酸碱度(PH)7.,二氧化碳分压75.9mmHG,氧分压39.2mmHg,氧分压/吸入氧浓度87.0mmHg。
考虑患者病因不明确，采集深部痰送检痰培养同时送检至微远基因进行IDseq?检测。
.7.11
结核抗体检测结果为阴性。
.7.13
一般细菌涂片检查回示，WBC≤25/LPF，鳞状上皮细胞≤10/LPF，找见酵母样真菌孢子及假菌丝。
IDseq?深部痰回报DNA流程检出条结核分枝杆菌复合群，RNA流程检出条结核分枝杆菌复合群，具体其它病原体如念珠菌检测结果见如下图示：
向上滑动阅览长图
.7.15
痰培养回报热带假丝酵母约占40%。
.7.19
PPD阴性。
.7.20
痰抗酸染色可见抗酸杆菌，佐证NGS结果，提示临床考虑活动性肺结核可能。
患者疾病进程简要总结、治疗和预后：
患者呼吸衰竭、病情危重，入院后应用美罗培南1gq8h抗感染治疗。给予平喘、解痉、利尿、改善循环、稳定内环境治疗。痰mNGS检出结核分枝杆菌复合群，痰抗酸染色阳性，PPD试验阴性考虑与病情危重应用激素有关，综合分析不除外肺结核活动期，建议患医院继续就诊，转院治疗。
04.经验与体会
结核分枝杆菌（MTB）肺结核在临床上分为三个阶段，分别是活动期、好转期和稳定期，活动期传染性比较强。多种疾病和状况易发展为活动性肺结核，如本案例中患者存在高血压、纤维化病灶等多种风险因素。
表格来源：《哈里森感染病学》第二版
近年来，病原宏基因组学（mNGS）较为广泛的被用于检测临床样本中的致病微生物。医院张文宏，微远基因李永军等于年在中国防痨杂志发表“二代测序技术对活动性结核病患者的诊断价值”的文章。结果表明二代测序技术能够较为快速地检测多类标本中的结核分枝杆菌复合群，且其敏感度及特异度与XpertMTB／RIF相当，可以作为确诊试验用于活动性结核病的早期辅助诊断。
34例队列标本及诊断结果
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都有一位亟待救治的病患。
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