有创技术在胸腔积液诊断中的应用价值（三）
作者：刘庆华姚周虹万云焱林殿杰
摘要：胸腔积液病因复杂，相当一部分临床诊断困难，有创性技术在其病因诊断中有重要地位。本文详述了有创技术包括胸腔穿刺术、胸膜活检以及内科胸腔镜等在胸腔积液诊断的应用价值。胸腔穿刺术、胸膜活检术常作为最初步的诊疗手段，胸腔穿刺术操作简单、方便、安全、并发症少，临床广泛开展。胸膜活检可以直接提供病理组织学标本，对诊断具有确诊的价值，优于常规的检查方法，但是其阳性率不高，经超声或CT引导下进行胸膜活检术可以提高活检阳性率，尤其在尚未医院有很大的应用价值。内科胸腔镜可以直观、清晰地观察几乎包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横膈，能够发现早期较小的病灶，并且可以选择可疑部位，钳取组织进行活检，阳性率可高达90.0%以上，提高了胸腔积液确诊率，是一项安全性和诊断率均较高、并发症尤其严重并发症发生率较低的一项检查手段，值得临床推广应用。
三、内科胸腔镜
许多原因不明的胸腔积液，仅应用细胞学和经皮胸膜活检两种手段并不能明确诊断，仍有20.0%~30.0%的病例难以确诊，胸腔镜的应用为临床提供了一种行之有效的途径。另外，对于胸膜占位性病变伴有胸腔积液的患者，部分良性胸膜疾病患者胸腔镜检查可以使其免于开胸手术；晚期胸膜肿瘤患者明确诊断并可给予相应的治疗
1.内科胸腔镜检查操作方法：内科胸腔镜由呼吸科医师操作,在内镜室局麻下完成，可以用于胸膜疾病的诊断和治疗，有别于胸外科医师在全麻和单肺通气的情况下操作的外科胸腔镜。（1）术前准备:术前常规行血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等检查评估患者耐受能力，签署手术知情同意书。术前行胸部B超及胸片检查，了解胸腔积液量及胸膜粘连情况,选择合适的进镜点。进行胸腔镜检查前，建议常规进行人工气胸术，一般情况下，可于术前抽取胸腔积液~mL，同时注入过滤空气~mL形成人工气胸，使肺脏压缩，避免胸腔镜套管针穿刺胸腔时造成脏层胸膜及肺组织的损伤；（2)手术操作：呼吸科医师胸腔镜操作多釆用利多卡因对胸腔镜插入部位进行自皮肤至胸膜的逐层浸润麻醉。患者取健侧卧位,选腋中线第6~8肋间作为进镜孔。皮肤消毒、铺洞巾，2％利多卡因局麻，麻醉成功后，做皮肤小切口，用止血钳钝性分离胸壁组织直至胸膜。用套管针垂直插入胸膜腔，然后拔出针芯，让空气自由进入胸膜腔,使肺组织进一步萎陷。胸腔镜经套管送入胸膜腔，在胸腔镜直视下，经操作孔吸去胸腔积液，然后仔细观察胸膜的脏层和壁层、横膈面以及纵隔面，对观察到的病变部位，应该注意病变大小、形态、质地、表面是否光滑、活动度以及病变与周围组织及血管的关系，并对病变进行活检，可在每个病变部位取2~4块。术后可放置胸腔引流管，接闭式引流瓶。
2.硬质胸腔镜和软式胸腔镜特点：硬质胸腔镜、可弯曲胸腔镜以及纤维内镜都可以用来进行内科胸腔镜术，各有其特点。纤维内镜是一种较为普及的检查器械，医院均已配备。纤维支气管镜代胸腔镜，创伤更小，患者痛苦轻，镜端可弯曲，检查的盲区相对减少。与硬质胸腔镜比较，纤维内镜亦存在许多缺点：（1)镜体柔软，在相对大的胸腔内缺乏有效的支撑，不便于操作；（2)纤维内镜光源较暗，视野小；（3)经纤维内镜获取的标本较小，诊断阳性率相对较低；（4)胸腔内粘连时，操作较为困难，而且可使纤维内镜弯折,使光学传导纤维折断，造成纤维内镜损伤。目前，应用纤维内镜代替胸腔镜诊断胸膜疾病已逐渐减少，医院，该技术仍然是一种简便、安全、有效的胸膜疾病诊断方法。硬质镜具有优异的照明度，在胸腔内便于操作，可以与电视系统结合，是目前最适合于胸腔镜检查的器械。在硬质胸腔镜下，可以进行创伤较少的介入性诊断和治疗性操作。
3.胸腔镜检查敏感度和特异度：通过胸腔镜可以直观、清晰地观察几乎包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横膈，能够发现早期较小的病灶，并且可以选择可疑部位钳取组织进行活检，所取组织标本较大且为直视下获得，因而阳性率大大提高，可达90.0%以上，改善了胸腔积液诊断的精确性,Loddenkemper[10]报道86例恶性胸腔积液中，胸腔积液细胞学、闭式胸膜活检或两者结合诊断阳性率分别为33.0%、63.0%和74.0%，然而胸腔镜的阳性率可达96.0%。薛立福等[11]对例不明原因胸腔积液患者行胸腔镜检查，其中92.7%的患者确定病因。有研究显示，胸腔镜对胸膜间皮瘤的诊断率为.0%，而胸部X线13.0%、胸部CT61.0%、胸腔积液细胞学15.0%及经皮胸膜活检24.0%，且无严重并发症发生[12]。胸腔镜检查可以窥视整个胸膜腔，观察病灶部位、分布、形态与周围脏器关系，并可以直视下取活检，越来越多的学者认为，内科胸腔镜术已成为诊断不明原因胸腔积液首选的检查手段。
(待续)
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