本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第1期
患者男，23岁。因发现双侧大量胸腔积液1月余于年8月24日入院。患者于年7月17医院住院，拟行腹股沟疝手术，术前检查发现双侧大量胸腔积液，患者无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛，无发热、盗汗。年7月18日行左侧胸腔闭式引流，年7月24日行右侧胸腔闭式引流，引流液均为血性乳状胸腔积液，李凡他试验阳性，胸腔积液细胞分类以单核细胞为主，集菌法查抗酸菌为阴性，脱落细胞检查未发现肿瘤细胞，胸腔积液血管紧张素转换酶(ACE)正常。胸部CT提示双侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液，脾内多发低密度结节，双侧多发肋骨及胸椎骨质破坏，腹膜后结节(图1，图2，图3)。静脉应用头孢类抗生素治疗10余日，无明显好转。为进一步诊治于年8月24日收入我院。患者自起病来精神可，饮食、睡眠一般，二便如常，体重无减轻。患者为公司职员，既往体健，无不良嗜好，否认家族性、遗传性疾病史。
入院体检：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)；口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大；胸部可见双侧留置胸腔引流管。双肺呼吸运动对称，双下胸壁叩诊呈浊音，双下肺呼吸音减弱，触觉语颤减弱；心、腹未见明显异常；双侧腹股沟可触及突出的肿块，平卧可消失；双下肢无明显水肿。
实验室检查：血常规示白细胞计数(WBC)为5.09×/L，中性粒细胞比例为0.74，血红蛋白(Hb)为g/L，血小板计数(PLT)为×/L。尿、便常规正常。血生化：白蛋白(Alb)为23.4g/L，肝、肾功能和血糖正常。凝血功能正常。肿瘤标志物：糖链抗原CA为.70U/ml，癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、神经元烯醇化酶(NSE)和糖链抗原CA均正常。抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)和自身抗体均阴性。降钙素原(PCT)为0.05μg/L，结核感染T淋巴细胞斑点试验(T－SPOT.TB)阴性。免疫系统相关检查未见明显异常。
患者行血、尿M蛋白鉴定阴性。白细胞手工计数：中性杆状核粒细胞占1%，中性分叶核粒细胞占75%，嗜酸粒细胞占6%，嗜碱粒细胞占1%，淋巴细胞占5%，单核细胞占10%，异形淋巴细胞占2%。骨髓细胞学涂片：粒系占52.5%，红系占35%，巨核易见。
患者完善术前检查后，于年8月26日行内科胸腔镜检查。术中可见左侧胸腔内大量褐色乳状积液，共引流约ml，胸膜壁层、膈胸膜见大量白色斑片样病灶，其间见溃疡样改变，并血性物覆盖，脏层胸膜充血(图4，图5)。胸腔积液常规检查：外观混浊，李凡他试验阳性，细胞总数个/μl，白细胞为个/μl，单核细胞为36%；胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)为43.2g/L，氯(Cl)为.8mmol/L，葡萄糖(Glu)为5.24mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)为U/L，腺苷脱氢酶(ADA)为13U/L，甘油三酯(TG)为17.16mmol/L。苏丹Ⅲ染色阳性。胸腔积液细菌培养、真菌培养、抗酸染色、寄生虫染色和找肿瘤细胞均阴性。胸膜活检病理示(图6)：间皮细胞增生，可见纤维素样坏死物，并见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，考虑脓胸可能；抗酸染色阴性；胸膜活检标本加做免疫组化染色未见浆细胞骨髓瘤浸润。
患者上腹部增强CT：胸腰椎体及第10胸椎右侧横突可见多发低密度影；脾内多发囊性病变；胰腺萎缩；腹腔内多发囊性包裹性影。下腹部增强CT：椎体及骨盆诸骨多发囊性低密度区，边界清楚；盆腔大量积液(图7，图8，图9，图10)。全身骨显像：静脉注入99mTc－MDP显像剂后，第8、9和12胸椎，第5腰椎骨呈显像剂稀疏区，考虑骨质病变。
初步诊断：多浆膜腔积液伴多发骨质破坏原因待查。
治疗：入院后患者出现发热，最高体温为39.0℃，无畏寒、寒战，考虑由于长期留置胸腔引流管继发感染所致，给予头孢米诺＋阿奇霉素抗感染治疗，2d后体温降至正常。内科胸腔镜检查的同时引流了大量左侧胸腔积液。
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