来源/中国康复医院杜良杰
杜良杰
主任医师，副教授，中国康复医院脊柱脊髓神经功能重建科主任。现任中国残疾人康复协会脊髓损伤专业委员会秘书长、中国康复医学会创伤康复专业委员会副主任委员等职。擅长颈椎病和腰椎病的诊治及脊髓损伤后四肢功能重建。
胸腰段骨折脱位是临床常见的脊柱损伤，椎弓根钉内固定在此类疾病中的应用已经非常广泛，然而由于诸多原因，胸腰段脊柱骨折脱位手术后失败的病例也屡见不鲜。现在为大家介绍一个病例，请各位专家针对文章最后提出的问题进行讨论。
第一次入院情况患者，男性，25岁，主因：“重物砸伤腰背部致双下肢感觉运动及二便障碍1月”，以“腰椎骨折术后并脊髓损伤”经门诊收住中国康复医院。
现病史一月前干活时腰背部不慎被重约1吨重物砸伤，当时无意识障碍，无恶心、呕吐症状，自觉腰背部剧烈疼痛伴胸闷、憋气，双下肢失去知觉并不能活动，医院救治，当时影像学检查示“腰1爆裂骨折伴脱位，腰1椎体附件骨折，腰2右侧横突骨折，胸12腰1之间侧方脱位，右侧第12肋椎关节脱位，右侧气胸，双肺挫伤，双侧胸腔积液”，经全面检查后诊断“胸12腰1骨折脱位，脊髓不全损伤，腰1椎体附件骨折，腰2右侧横突骨折，右侧第12肋椎关节脱位，右侧气胸，双肺挫伤，双侧胸腔积液等”。
伤后当天在全麻下行“后路探查减压复位椎弓根钉内固定植骨融合术”。手术后给予综合治疗，患者双下肢肌力较术前好转，但仍存在无力及感觉异常，大小便功能无明显改善。为进一步康复治疗及训练就诊中国康复医院，以“腰椎骨折术后并脊髓损伤”收住院。患者近期精神、饮食、睡眠好，小便留置尿管，大便需借助开塞露。
既往史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认其他外伤手术史，否认药物食物过敏史。否认输血史。预防接种史不详。
专科查体脊柱生理弯曲存在，背部正中可见约15cm手术切口瘢痕已愈合。双侧最低正常感觉平面位于T11。轻触觉：双侧：T11及以上正常，T12及以下减退，S3-5消失。针刺觉：双侧：T11及以上正常，T12及以下减退，S3-5消失。关节位置觉及深压觉正常。双上肢关键肌肌力、关节活动度及肌张力正常，下肢关键肌肌力：髂腰肌左/右=5/2级，股四头肌左/右=4/2级，胫前肌左/右=4/2级，伸踇长肌左/右=3/2级，小腿三头肌左/右=4/2级。双下肢肌张力正常。腹壁反射存在，提睾反射(右侧存在，左侧消失)，跖反射(左侧存在，右侧未引出)，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。髌阵挛及踝阵挛阴性。双侧巴氏征阴性。鞍区感觉消失，肛门反射消失，直肠深感觉消失，肛门括约肌无自主收缩，球海绵体反射未引出。
手术前辅助检查X线片
CT及三维重建
MRI图像
手术后辅助检查
入院诊断1、胸11脊髓损伤(AISD)
2、胸12腰1骨折脱位术后
3、其它诊断：腰1椎体附件骨折，腰2右侧横突骨折，右侧第12肋椎关节脱位，右侧气胸闭式引流术后，双侧胸腔积液，肺挫伤等。
康复与治疗1.继续对症营养神经等治疗，预防并发症。
2.戴支具保护，康复训练。
3.1月后出院，回家康复。
第二次住院情况患者出院后一个月，即伤后3个月腰背疼痛加重，再次住院。
专科检查双侧最低正常感觉平面位于L5，轻触觉及针刺觉S1右侧减退、左侧正常，S2正常，S3减退，S4-5左侧消失、右侧减退。关节位置觉及深压觉正常。四肢关节活动度及肌张力正常，双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌肌力4级，踇长伸肌肌力左/右=3/4级，小腿三头肌左/右=2/3级。腹壁反射存在，提睾反射存在，跖反射未引出，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。髌阵挛及踝阵挛阴性。双侧巴氏征阴性。鞍区感觉减退，肛门反射消失，直肠深感觉消失，肛门括约肌无自主收缩，球海绵体反射未引出。
辅助检查第二次入院诊断1、胸11脊髓损伤(AISD)
2、胸12腰1骨折脱位术后
3、胸12椎弓根钉断裂
4、腰2右侧横突陈旧骨折
5、右侧气胸闭式引流术后
6、神经源性膀胱
讨论1.手术失败的原因?
2.下一步治疗方案?
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