来源：医院
作者：张宏等
性别：女
年龄：77
病史：既往有“高血压”病史20余年，血压最高达/mmHg(1mmHg=0.kPa)，平素服用降压药，血压控制良好。
临床资料：年2月起反复出现胸闷、气急，无发热、咳嗽、盗汗、胸痛、心悸等不适，夜间尚可平卧。
查体：神志清楚，消瘦，全身皮肤无黄染，无皮下出血点，球结膜无水肿，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，左下肺叩诊浊音，呼吸音低，未闻及啰音，心率67次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 X线胸片提示：左侧胸腔积液。 胸部CT示：两肺散在炎性病变，左侧显著；左侧胸腔积液。 初步诊断：左侧胸腔积液原因待查：结核性胸膜炎?恶性胸腔积液?原发性高血压3级。 入院后查血白细胞：2.0×/L，血红蛋白87g/L，血小板91×/L，血钙2.06mmol/L，磷1.08mmol/L，镁0.69mmol/L，肌酐μmol/L，尿素氮11.4mmol/L，尿酸μmol/L，白蛋白33.7g/L，球蛋白22.0g/L，白/球比例1.53，肌酸激酶26U/L，羟丁酸脱氢酶U/L，甘油三酯1.17mmol/L，总胆固醇3.88mmol/L，前白蛋白0.19g/L，胆碱酯酶U/L，高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L，γ-谷氨酰转移酶5U/L，极低密度脂蛋白胆固醇0.59mmol/L，碱性磷酸酶60U/L，天冬氨酸转氨酶14U/L，谷氨酸转氨酶10U/L，总胆红素8.3μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，乳酸脱氢酶U/L，C-反应蛋白5.0mg/L，低密度脂蛋白胆固醇2.30mmol/L，葡萄糖5.26mmol/L。 胸腔穿刺抽液后查胸腔积液示：血性、浑浊、李凡他试验阳性、细胞计数1.65×/L(单个核细胞0.7)，乳酸脱氢酶U/L、腺苷脱氨酶(ADA)48U/L、总蛋白44.8g/L、葡萄糖0.77mmol/L，找脱落细胞阴性。入院诊断结核性胸膜炎可能，拟行诊断性抗痨治疗，但因患者缺少结核毒血症状且胸腔积液血性而暂缓。 入院1周后诉左额部疼痛，头颅MRI示：左侧额颞部颅板外异常信号灶。 复查血白细胞：4.7×/L，血红蛋白81g/L，血小板54×/L。进一步查血癌胚抗原(CEA)2.83μg/L，细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.55μg/L，神经元烯醇化酶(NSE)16.07μg/L，甲种胎儿球蛋白(AFP)2.64μg/L。血清IgG5.g/L、IgA0.g/L和IgM0.g/L；血κ链0.65g/L，λ轻链2.49g/L，24h尿κ链18.6mg，λ链mg。 胸腔积液肿瘤标志物：AFP2.64μg/L，CEA1.96μg/L，CYFRA.81μg/L，NSE.00μg/L；胸腔积液沉淀找脱落细胞见大量形态异常浆细胞；骨髓涂片见异常浆细胞＞30%，胸腔积液及骨髓均未见M蛋白单峰波形。
图1胸腔穿刺液图片瑞氏染色显微镜下表现：大量异常形态浆细胞，可见核分裂相（×）
图2骨髓穿刺图瑞氏染色显微镜下表现：见较多的骨髓瘤细胞（×）
诊断：入院诊断修正为多发性骨髓瘤(MM)，非分泌型，伴胸膜浸润[1]。
治疗：予VD方案全身化疗(硼替佐米1.8mg/次，第1、4、8、11天；地塞米松40mg，第1～4、8、11天)3个周期。胸腔积液完全消退，症状缓解。现于随访中，至今已达9个月。
讨论： MM是一种浆细胞恶性肿瘤，是发生于B细胞分化终末阶段的肿瘤，占恶性血液病发生率的10%，最常见的症状有疲劳、骨痛、反复感染[2]，MM非分泌型较少见，占1%以下，特征为血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。MM多因骨髓中大量异常浆细胞堆积而被诊断，患者接受常规化疗后，进入3～5年的平台期，几乎所有患者于平台期后复发，肿瘤细胞侵及髓外各器官，最终死于疾病并发症[3]。但MM发生胸腔积液较少见，约6%，因骨髓瘤胸膜浸润导致胸腔积液就更为罕见[4]，国外首例报道于年[4]，其后的25年间全世界报道仅80例左右[5-6]。有学者认为，MM浸润胸膜产生胸腔积液的发生率一般低于1%，化疗效果差，生存期很少超过4个月，且胸腔积液似乎为极度恶性骨髓瘤的表现[7]。 本例通过治疗存活时间已达9个月，较为罕见。临床导致胸腔积液的原因是多种多样的，在我国结核性胸腔积液是较为常见的原因，胸腔积液ADA水平升高常提示结核性胸膜炎，其敏感度和特异度国外报道达90%以上[8]，也有报道结核发生率低的国家，ADA升高并没有足够的敏感度或特异度而导致结核性胸膜炎的诊断[9]。恶性胸腔积液常见血性者，但同时有ADA升高少见[10]，MM胸膜浸润患者胸腔积液中ADA水平可见升高[11]，在结核发生率高的中国极易被误诊为结核性胸膜炎。本例胸腔积液ADA水平48U/L，也曾一度临床诊断结核性胸膜炎。 复习文献，MM患者出现胸腔积液可能的原因有恶性浆细胞胸膜浸润、临近组织的直接浸润、肾病综合征(继发于蛋白阻塞肾小管及肾小球破坏)、肺栓塞、继发于淀粉样变性的充血性心力衰竭、继发性肿瘤和肿瘤浸润至淋巴引流受阻[12]。其中恶性浆细胞胸膜浸润很少见。诊断骨髓瘤性胸腔积液的必要条件是从胸腔积液中找到较多未成熟的、非典型的浆细胞[13]。MM细胞向髓外转移可能与部分细胞黏附分子表达丢失有关，该过程削弱了瘤细胞与骨髓基质细胞及ECM的黏附能力。发生髓外转移，细胞远离富含IL-6的骨髓微环境到达转移部位，瘤细胞又会恢复以往的表型，可以与转移部位的相应配体结合，促使瘤细胞髓外种植的发生[14-15]。本例于胸腔积液中找到骨髓瘤细胞，胸腔积液和外周血蛋白电泳均未见M峰，诊断为恶性浆细胞胸膜浸润，未分泌型，经全身化疗后胸腔积液完全吸收。我们认为，临床诊断的结核性胸膜炎患者，经抗痨治疗效果不佳伴有骨痛、骨质破坏，除肺癌骨转移外应怀疑MM的可能。必要时需行骨髓穿刺、胸腔穿刺抽液及细胞形态学检查；一经诊断，应立即给予化疗，以缓解病情、提高生活质量及改善预后。
参考文献： [1]邱录贵．多发性骨髓瘤的发病与国人特点[J]．中国实用内科杂志，，26：-. [2]NeumanG，DenekampY．DyspneaandPleuralEffusionasPresentingClinicalManifestationsofMultipleMyeloma[J]．IsrMedAssocJ，，11：-. [3]GeNL，RudikoffS．ExpressionofPTENinPTENdeficientmultiplemyelomacellsabolishestumorgrowthinvivo[J]．Oncogene，，19：－. [4]ShoenfeldY，PickAI，WeinbergerA，etal．Pleuraleffusion-presentingsigninmultiplemyeloma[J]．Respiration，，36：－. [5]RodriguezJN，PereiraA，MartinezJC，etal．Pleuraleffusioninmultiplemyeloma[J]．Chest，，：-. [6]KambleR，WilsonCS，FassasA，etal．Malignantpleuraleffusionofmultiplemyeloma：Prognosticfactorsandout [7]ElloumiM，FrikhaM，MasmoudiH，etal．Plasmocyticpleuraleffusiondisclosingmultiplemyeloma[J]．RevMalRespir，，17:-. [8]LiangQL，ShiHZ，WangK，etal．Diagnosticaccuracyofadenosinedeaminaseintuberculouspleurisy：ametaanalysis[J]．RespirMed，，：-. [9]vanKeimpemaAR，SlaatsEH，WagenaarJP．Adenosinedeaminaseactivity，notdiagnosticfortuberculouspleurisy[J]．EurJRespirDis，，71：15-18. [10]JiménezCastroD，DíazNuevoG，Pérez-RodríguezE，etal．Diagnosticvalueofadenosinedeaminaseinnontuberculouslymphocyticpleuraleffusions[J]．EurRespirJ，，21：-． [11]YokoyamaT，TanakaA，KatoS，etal．MultipleMyelomaPresentingInitiallywithPleuralEffusionandaUniqueParaspinalTumorintheThorax[J]．InterMed，，47：-. [12]AlexandrakisMG，PassamFH，KyriakouDS，etal．Pleuraleffusionsinhematologicmalignancies[J]．Chest，，：-. [13]GhoshS，GopalR，AdvaniSH．Myelomatouspleuraleffusion[J]．JAssocPhysiciansIndia；54：-. [14]陈文明，夏成青，朱嘉芷，等．多发性骨髓瘤细胞黏附分子表达的研究[J]．中华内科杂志，，39：-. [15]Masellis-SmithA，BelchAR，MantMJ，etal．Hyaluronan-dependentmotilityofBcellsandleukemicplasmacellsinblood，butnotofbonemarrowplasmacells，inmultiplemyeloma：alternateuseofreceptorforhyaluronan-mediatedmotility(RHAMM)andCD44[J]．Blood．，87：-.
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