来源
《胸部疑难病例影像解析（第2版）》（本文已获授权）
简要病史
男性，75岁，因“胸闷、喘憋1年，加重伴发热1个月”于年3月23日入院。患者1年前出现胸闷、喘憋、心悸，活动后明显。1个月前出现喘憋加重，夜间不能平卧，双下肢水肿明显。咳嗽、咳白痰、发热，体温最高达38℃，发热时畏寒、无寒战。既往有心房颤动病史5年，自诉有肺结核病史。入院查体：T36℃，端坐位，喘憋貌，双肺可闻及较多干湿啰音。心率/min，律不齐，未闻及杂音。实验室检查：血糖2.88mmol/L，BNPpg/ml，降钙素原（PCT）0.ng/ml。血气分析：pH7.45，PCOmmHg，POmmHg，血白蛋白20.42mmol/L。血常规：WBC16.29×10^9/L，N94.01％。
胸部CT
双肺纹理增多、紊乱，课件条索状、斑片状，网格状影，呈弥漫性分布，双上肺可见多发小囊状影。右肺上叶后段可见小结节钙化影。右肺下叶大片状高密度影，界不清，密度不均匀，其内可见多发空洞，双侧胸腔积液，右侧明显。
最初诊断
奴卡菌肺炎
最初诊断依据
患者有低蛋白血症、低血糖、降钙素原升高、白细胞升高，整体提示感染。影像学为双肺多发、多形病发，小叶间隔增厚、部分呈网格状改变。双侧胸腔积液，右侧明显。右肺上叶后端可见小结节钙化影，提示陈旧性肺结核。右肺下叶可见空洞型病变，边缘可见支气管通气征，纵隔淋巴结肿大明显。综合影像学表现、低蛋白血症、胸腔积液和结合病史，首先考虑奴卡菌感染。
最后诊断
星形奴卡菌肺炎。
诊断依据
患者多次痰图片见到G+球菌和G+杆菌。患者入院3d后再次出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒。3月29日痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、米诺环素、复方新诺明和四环素敏感。改用复方新诺明（2.0g，3d，口服），和利奈唑胺（0.6g，1/12h，静脉滴注）联合治疗4d后患者体温得到控制，咳痰明显减轻，干湿啰音较前减轻，双下肢无水肿。患者家属鉴于病情好转，带药出院继续治疗。出院后半个月死亡。
分析
奴卡菌感染的易感因素为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和应用免疫抑制药等。近年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制药的广泛应用，奴卡菌病的发病率呈上升趋势。奴卡菌感染病例改变为化脓性病变，典型的损害是液化坏死伴有脓肿形成。70％~80％奴卡菌的处罚部位为肺，临床上常缺乏特征性，可表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿，90％出现胸腔积液，且多为脓性胸液。多有低蛋白血症。血行传播时可有脑脓肿、皮下脓肿、心包炎等相关症状。本例患者影像学开始表现为实变，治疗中很快出现空洞，并最终死亡。奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。若对黄安呀哦过敏或不耐受、出现毒性反应时，可根据药敏结果选择β-内酰胺类，阿米卡星、四环素等。虽然现有的临床资料显示，联合使用多种药物的疗效并不一定比单用磺胺药更有效，但由于肺部奴卡菌感染患者多存在基础疾病或有免疫功能减低，这类患者一旦感染病死率很高，因此对存在免疫功能减低或肺部慢性疾病的患者应联合使用药物治疗。临床治疗需结合药敏试验和经验用药。奴卡菌感染总病死率超过30％，本例患者初始治疗效果较好，但出院后半个月即死亡，更加说明了该疾病的凶险。
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