胸腔积液超声定位方法
正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有～ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。
病因及发病机制
一、胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管通透性增加：如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症
淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
五、损伤所致胸腔内出血
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。
临床表现
年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
临床诊断
影像诊断胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。
B超可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。
CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。
辅助检查
一、外观
漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.～1.。渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重＞1.。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。
二、细胞
正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于×/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过×/L。脓胸时白细胞多达×/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过×/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5％，结核性胸液中常低于1％。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：以上，且易找到狼疮细胞。
三、pH
结核性胸液pH常＜7.30；pH＜7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＜7.30；若pH＜7.40，应考虑恶性胸液。
四、病原体
胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。
五、蛋白质
渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.（每加减蛋白1g，使之重增减0.）。漏出液蛋白含量较低（＜30g/L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。
癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值＞15～15μg/L或胸液/血清CEA＞1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。
六、类脂
乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（＞4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇＞2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。
七、葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。
八、酶
胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞?00U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。
胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
九、免疫学检查
随着细胞生物学与分子生物学的进展，胸液的免疫学检查受到
类型
（1）漏出液：由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起；
（2）变更漏出液：由于肺扭转、膈疝、肝箝闭、充血性心力衰竭或未脱落肿瘤阻塞淋巴回流引起。变更漏出液中中性粒细胞、间皮细胞和红细胞比漏出液中多，蛋白和比重增大；
（3）渗出液：分腐败性和非腐败性渗出液两种。腐败性渗出液由于外伤或穿孔，使细菌、真菌、病毒；生虫等进入胸腔引起；非腐败性渗出液见猫传染性腹膜炎、胰腺炎尿毒症、肺叶扭转和新生瘤等；
（4）肿瘤性积液：见于猫胸腺淋巴肉瘤年轻犬胸腔间皮瘤、老年动物转移性癌和腺癌、血管肉瘤、心脏肿肿瘤等，引起的是非腐败性渗出液；
（5）乳糜性积液：也称乳糜胸，见于先天性胸导管异常、胸导管肿瘤和栓塞。猫心肌病或长期胸积液，由于细胞破碎，可引起假乳糜胸；
（6）胸腔积血：见于外伤、双香豆素中毒等。
鉴别诊断
本病需注意与胸膜增厚、液气胸相鉴别。
治疗
胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
结核性胸膜炎
多数患者抗结核药物治疗效果满意，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于
诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。
糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。
脓胸
脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。
恶性胸腔积液
恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40g），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。
全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。
预防
预防措施
1.积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。
2.增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。
3.注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。
预防常识
胸腔积液，可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。
正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。
胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。
少量积液（＜ml）,一般无症状。当积液量ml时X线检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。
胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。
除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。
以下就一些常见问题，简单说明。
·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？
抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行，但相对来讲，在住院情况下操作更安全。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。
·
抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？
胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛，对胸科医师来讲是最普通的小操作，相对比较安全。
并发症主要有：
1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；
2、胸膜反应性休克；
3、胸腔感染；
4、蛋白丢失；
5、电解质紊乱；
6、肺复张性肺水肿；
7、胸水栓塞
·胸水一次抽多少合适？
第一次抽胸水不超过-ml，以后每次不超过ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。
·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？
胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。
·
胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？
在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。
·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？
适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。
禁忌症：
1、漏出液；
2、一般情况差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔积液导致的心肺功能不全，应根据具体情况来决定。）
·
预防感染有哪些注意事项？
操作时，严格遵照无菌操作原则进行。
仰卧位于平静呼吸状态吸气末测量横膈处胸膜腔液体的宽度
a为胸膜腔液体宽度
坐位时于平静呼吸状态吸气末测量液体的高度和深度以及液平面与肋间隙的位置关系。
b为液体高度；
c为液体深度
少量
积液量小于ml。仰卧位液体宽度小于20mm，或者坐位液平面局限于肋膈角，即不超过膈肌顶。
中量
积液量在-ml。仰卧位液体宽度在20-40mm，或者坐位液平面超过膈肌顶未超过第六肋间隙，即肺门高度。
大量
积液量大于ml。仰卧位液体宽度大于40mm，或者坐位液平面超过第六肋间隙。
具体测量方法，患者坐在床上，背对医生，双手交叉报肩膀，头略低，像前略弯腰，保持不动；探头和肋间平行，一般测量的时候不纵切量，
第一步：右侧先打出肝上缘，左侧先打出脾上缘；先看有无积液；
第二步：自下到上一个肋间一个肋间扫查；确定积液量的深度从第几肋间开始，一般积液会在第八九肋间最多；
第三步：探头和体表皮肤垂直；沿着肋间隙看一个肋间的积液分布情况；确定一个比较合适的位置供临床穿刺，做体表标记。
第四步：一般体表标记贴上胶布后，再途上耦合剂用探头看一遍，胶布的位置会有很明显的声影；确定穿刺点的准确性。
希望对你有帮助！！！！
另外确定进针方向：标记穿刺点后，在报告单中要详细说明穿刺时进针方向，由穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。
这个我们一般在报告上不提的，定好位后，一般默认都是垂直进针，
一般都是选择胸水较多的肋间隙定好位，然后提示临床，体表距离胸水的距离，比如距离1.5cm，临床就会把穿刺针定在1.5cm处，进针后直接抽水
确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围。用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。
然后这个范围，我们一般也不会去量这个上下界，因为胸水的上下界一般都很长，呈新月形或者镰刀形，我们一般只测量胸水较多处的前后径，然后在较多胸水处的肋间隙定位，
在报告上会描述腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下线、肋膈角，几至几阞间
理论，永远只是理论，
首先：
1:具体情况必须具体对待,不是穿刺都选择位置低点位置最好，分隔多的，位置低点比较好，没有分隔的，最好的位置是水最深的位置。
2：找定位不是满后背瞎划拉，一定要一个肋间一个肋间的找，
3：也不是说超声测量距离体表1.5cm就一定是1.5cm，那要根据你探头用了多大的压力，
4：超声明确胸水的范围？唉，难描述啊。还好有CT这个东西。
5：既然要超声定位，定哪里就要根据图像来定，没有机械的规定。
胸水的定位确实一直很是头疼，尤其是临床上要的最大量，我一般是上下径，我们有人有的是前后径，有时就相差甚远。左右到哪儿，事实测最大经线，很不科学，也很没有标准的，所有经常出入很大。定位我们一般是定在胸水最深处的最低肋间，标记号就行。
一、超声胸水定位讲究2个确定：
1.体位要确定；
2.探头方向要确定，不然没法跟临床交流——你手腕子翻来覆去的，人家知道你测的是什么径啊？这二点做到，其实超声远远优于CT。
你把二侧胸腔想象为一个二个大水桶，中间纵隔为界。水往低处流，患者取坐位，胸腔截面积一量，水的高度一测，底面积×高，多少不就算出来了吗？其他体位时原理也是一样的。当然这是理想状态，实际里面还泡了个肺，把水挤成一个不规则的volume，但只要脑子清楚，估摸着也是差不多的。最忌的就是东一测西一测，超声医生自己都糊涂了，岂不是把别人也
一、正确的检查方法及体位：
患者坐在床上，背对医生，头略低，向前略弯腰，保持不动；
探查时探头与肋间平行。
二、超声探查内容：
首先解剖定位，包括线（肩胛线、腋前线、腋中线、腋后线等），积液自第几肋间至第几肋间。
其次测量液性暗区最大深度（前后径），距皮肤深度，安全垂直进针深度，胸膜厚度。
最后，胸腔积液性质，是否有分隔、絮状回声等。
1：需要描述下积液量从第几肋间开始，说明积液量的范围。
2：我们一般量的距离是屏幕的上下距离，也就是探头方向深度，体现了胸腔积液的前后径。
3：如呈三角形液体时，不测量最深部。可纵切，测量膈肌到壁层胸膜的距离。
三、临床医生关心什么？
1.是否有积液，积液量多少，能否穿刺，定位。
2.治疗后疗效评估
四、临床反馈的常见问题：
1.定位处穿刺，却抽不到积液。
2.两次检查结果，差距较大
3.抽液前后，深度不降反升
在进行胸腔积液的超声检查时，应复习患者最近的胸片或胸部ＣＴ片，对照积液位置进行超声检查，可疑分隔、包裹性积液及胸膜肥厚时，应重点仔细检查
１、直接肋间扫查 高频探头直接胸壁扫查可以检测出微量的胸腔积液。当胸腔积液量大时。可以选用凸阵或扇扫探头进行深部扫查，但胸膜腔表浅位置最好用高频探头检查。大多数胸腔积液为无回声，很容易辨认，表现为壁层胸膜与脏层胸膜间的透声区。壁层胸膜通过其位于肋骨深方约１ｃｍ的位置辨认，脏层胸膜则随病人的呼吸随肺组织移动。胸水量的估测：测量肺表面与胸壁之间的最大垂直距离可估计胸水量。
抽液前超声图像
胸腔积液抽液后超声图像
红线、黄线的测量方法都是不正确的
五、我的观点：
1.大家首先要统一共识，统一测量标准，不要固执己见，从科室集体出发。
2.多次检查的胸水患者，应多看以前结果对比。明显有不同时，最好把本次情况具体描述清楚，比如你的观点，与上次不同的原因。
3.与临床沟通很是重要，临床医生很多人并不太懂超声，需要超声医生描述的非常细致才能看理解。
由于肺部情况多变，声像图多样复杂。不可能所有图像均与典型病例类似。因此需要灵活掌握。尤其是报告应充分从临床角度出发。该描述清楚的就描述清楚。
如虽然积液深度较深，但范围小。可直接在报告上描述“因积液上下范围小，不宜定位”或“因肺组织活动度大，不宜定位”等，如有必要可加测上下径。
如有压缩肺组织漂浮，尽量找能避开肺组织处。如无法避开，可分别测量肺组织前方多深，后方多深，能否定位穿刺。不必纠结是否要包括肺组织。
对于复查患者，应多对比以往报告，如需要，可直接描述“较前次积液量减少”等。
就选择液体层最厚的地方（就是平卧位姿势液体层的垂直高度），定位点尽量偏向腋后线，进针方向避开膈肌和肺组织，说明进针的角度，注明定位点进针方向上到达液体的深度，并提示硬针进针深度的上限。
1、体位：要求超声胸水定位时患者的体位与胸腔穿刺时体位相同。
2、确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围。用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。
3、测量胸壁厚度：工作中要测量穿刺点胸壁的厚度，对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要。
4、探测胸水浓稠度：超声检查中要仔细观察积液的透声性，为临床提供积液是粘稠液体还是稀薄液体的信息。
5、确定穿刺点的位置：在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。确定好穿刺点后，用龙胆紫标记。
6、确定进针方向：标记穿刺点后，在报告单中要详细说明穿刺时进针方向，由穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。
在进行胸腔积液的超声检查时，应复习患者最近的胸片或胸部ＣＴ片，对照积液位置进行超声检查，可疑分隔、包裹性积液及胸膜肥厚时，应重点仔细检查
１、直接肋间扫查 高频探头直接胸壁扫查可以检测出微量的胸腔积液。当胸腔积液量大时。可以选用凸阵或扇扫探头进行深部扫查，但胸膜腔表浅位置最好用高频探头检查。大多数胸腔积液为无回声，很容易辨认，表现为壁层胸膜与脏层胸膜间的透声区。壁层胸膜通过其位于肋骨深方约１ｃｍ的位置辨认，脏层胸膜则随病人的呼吸随肺组织移动。胸水量的估测：测量肺表面与胸壁之间的最大垂直距离可估计胸水量。
正常情况下胸膜腔内只有微量的液体起润滑作用。液体是由壁层胸膜产生经过胸膜腔被
脏层胸膜吸收其内的蛋白质成分由淋巴管吸收。正常状态下其产生与吸收呈平衡状态。任何病
理原因干扰了这种动态平衡均可发生胸腔积液。临床上常见的原因有胸膜炎、胸膜肿瘤及肿瘤侵
犯胸膜等。为明确胸水产生的原因及选择治疗方法临床医师往往需要在超声胸水定位后进行胸
腔穿刺。超声胸水定位成为胸腔穿刺成败的关键。作者在工作中积累了如下经验供临床医师及
超声工作者参考。
1超声定位技术要点
体位要求超声胸水定位时患者的体位与胸腔穿刺时体位相同。
确定胸水范围确定穿刺点前首先测量胸水的范围。用横线标出胸水的上下界用纵线标出
其前后界并测量胸水的最大深度。
测量胸壁厚度工作中要测量穿刺点胸壁的厚度对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要。
探测胸水浓稠度超声检查中要仔细观察积液的透声性为临床提供积液是粘稠液体还是稀
薄液体的信息。
确定穿刺点的位置在确定穿刺点时应取无回声液体的较低位置并且该点的位置比较恒
定不受呼吸因素的影响同时要避开肋骨。确定好穿刺点后用龙胆紫标记。
确定进针方向标记穿刺点后在报告单中要详细说明穿刺时进针方向由穿剌点进针后是
向上、向下或者垂直进针。
2讨论
多种疾患可累及胸膜产生胸腔积液病因不同液体的物理性质也不同。胸膜炎可引起渗出
液化脓性炎症则为脓胸心肾疾病、充血性为心力衰竭和血浆蛋白过低可产生漏出液胸部
外伤及胸部肿瘤可为血性积液颈部手术伤及淋巴引流通道恶性肿瘤侵及胸导管及锁骨下静脉
均可产生乳糜性积液。因此了解胸水的性质对于查找原发病特别重要。目前临床医师只有通过
胸腔穿刺抽取胸水才能确定积液的性质。胸水量多少不一为确保胸腔穿刺的成功率术前胸
水定位很重要。B超是临床医师常用的胸水定位方法之一。胸腔积液分为局限性胸腔积液和游离
型胸腔积液。游离型胸腔积液随体位的改变积液的位置发生变化。超声胸水定位时要求患者定
位时体位与胸腔穿刺时体位相同最好由临床医师陪同病人一起定位一方面可以保证病人胸水
定位体位与穿刺时体位一致另一方面可以了解积液的情况。定位时不仅要定出穿刺点还要在
体表画出积液的大致范围这样可以为临床医师提供胸水量的情况可以避免在抽水过程中因穿
刺针堵塞而误认为是胸水已被抽尽的情况。测量胸壁的厚度极为重要可为临床医师在胸腔穿刺
时确定进针深度提供十分有用的信息避免因进针深度不够而致穿刺失败也可以避免因进针深度过深而损伤深部脏器。因病因不同液体的粘稠度也不同超声工作者要仔细观察积液的透声
性为临床提供积液是浓稠液还是稀薄液体的信息。稀薄液体的透声性好无回声液体内无强回
声亮点粘稠液的透声性差无回声液体内有浮动的强回声亮点随患者体位及呼吸的改变而浮
动。在观察浓稠液时要求注意由于仪器本身的厚度分辨力而带来的误差。二维超声显像中所
显示的图像并不是组织器官的断面而是一个与探头厚度相近的断层上的叠加图像在显示屏上
显示的图像是有一条条声束组成的但探头发出的声束在空间是三维的只要是在声场内的声学
界面满足了可以引起超声波反射的条件就可引起反射将反射信息叠加在显示屏上以二维的图像
显示这就引起了回声图像上的重叠。为减少厚度分辨力带来的误差可以采用多角度观察或让
患者深呼吸观察光点是否浮动。若不浮动则证明是稀薄液体。在最后确定穿刺点时应取液体
的较低位置该位置不仅要避开肋骨同时要避开附近的重要脏器避免因意外而损伤重要脏器
如肝脏、脾脏等。有时由于积液量较少又由肋骨遮挡或液体靠近重要脏器为明确病因而必须
行胸腔穿刺时在穿刺点确定后必须说明进针方向进针由穿刺点向上、向下或向左、向右及进
针深度一同表明。
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