一、.病因
1.、常见病因：包括胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症和乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当三酰甘油≥11.30mmol/L时，临床极易发生。
2.、其他病因：包括壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等）、肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）、感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征）、α1抗胰蛋白酶缺乏症等。近年来，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后、腹部手后等医源性因素诱发AP的发病率也呈上升趋势。
3.、经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。
二.诊断
诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：
1、与AP相符合的腹痛；
2、血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；
3、腹部影像学检查符合AP影像学改变。建议：①临床上完整的诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如AP（胆源性、重度、ARDS）。临床上应注意一部分AP患者从MAP转化为SAP的可能。因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分，APACHEⅡ评分外，其余有价值的判别指标包括BMI大于28、胸膜渗出尤其是双侧胸腔积液、72h后CRP大于mg/L并持续增高等，均为临床上有价值的严重程度评估指标。
三、治疗
1、发病初期的处理：主要目的是纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止局部和全身并发症。观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肝、肾功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部x线摄片，中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。
2、SAP病情危重时，建议入住重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度和液体成分。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相
应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
3、脏器功能的维护：①早期液体复苏。一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏。主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0.9%NaCl溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。②针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗。SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术
③针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗。治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。
④其他脏器功能的支持。出现肝功能异常时可予保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血时可应用质子泵抑制剂。对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征和排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠黏膜屏障。
4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物（奥曲肽）可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作
用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。
5、营养支持：MAP患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48h内）实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或x线引导下放置鼻空肠管。
对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意
患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、血清总胆红素和白蛋白水平、血常规以及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。
6、抗菌药物应用：业已证实，预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗菌药物。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗菌药物。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：①碳青霉烯类；②青霉素垣β鄄内酰胺酶抑制剂；③第三代
头孢菌素垣抗厌氧菌；④喹诺酮垣抗厌氧菌。疗程7-14天，特殊情况下可延长应用时间。
7、胆源性胰腺炎的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP患者（胆源性），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断为MAP，但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。胆源性SAP发病的48-72h内为行ERCP的最佳时机，而胆源性MAP住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。
8、局部并发症的处理。合并感染时才有穿刺引流的指征。胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。
9.全身并发症的处理。
10.其他。包括中医药、镇痛（严密监护、药物禁忌）、手术治疗（多数患者静脉滴生长抑素或奥曲肽后，腹痛科得到明显缓解）。
参考资料：1.中国急性胰腺炎诊治指南（年，上海）
2.第八版-内科学
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