38岁，女性，因视物模糊及头痛就诊我院急诊科。8天前她通过促排卵技术进行了体外受精（“试管婴儿”）（包括重组卵泡刺激素的释放，促性腺激素以及促性腺激素释放激素），后逐渐出现轻度头痛，呈位置不固定的持续播散性头痛，应用布洛芬症状减轻。她自诉双眼视物模糊，无视野缺损和复视。社区眼科医生出具了一份正常的眼底报告。但是通过视野检查，发现患者存在轻微的右侧视野同向性偏盲，为进一步诊治，收住神经内科。既往无头痛、耳鸣、听力下降及脱髓鞘疾病病史；无免疫缺陷疾病史；无任何妇产科侵入性操作及发热病史。曾患Gilbert综合征及甲状腺功能减退病史，仅服用过左甲状腺素片、鱼油及铁剂。
生命体征正常。一般体格检查以及神经系统查体未见明显阳性体征。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球活动自如。床旁检查并未发现之前眼科医生所述的偏盲。实验室检查结果显示轻度转氨酶升高，轻度混合性胆红素血症及轻度正常红细胞性贫血，这与其患Gilbert综合征以及月经有关。值得注意的是患者血小板计数,/μl，（正常范围为,-,/μl），INR比值为1.1（正常范围为0.9-1.1），活化部分凝血酶时间（APTT）为31.1s(正常为26.0-37.0s).
问题思考：
1.育龄妇女出现头痛和视力改变，需要和哪些疾病进行鉴别诊断？
2.对于这类人群，其特征性的异常表现是什么？
第二部分SECTION2考虑到患者存在同向性偏盲，定位于视交叉以后的视神经传导通路。这种局灶性的损害在定性上考虑：脱髓鞘疾病；缺血或出血性卒中；皮层或脑的静脉窦血栓；脑脓肿或者原发性脑肿瘤。而针对育龄妇女这一类人群，需要警惕子痫、可逆性后部脑病综合征、可逆性血管收缩综合征。此外，需要考虑的还包括先兆性偏头痛，特发性颅内高压，以及脑膜炎。
如图所示，头部MRI提示双侧多发皮质及皮质下的梗死灶，而梗死部位最大的位于左侧大脑半球顶枕交界区。住院第一天，查体：脚趾多发的点状出血，左足第五脚趾可见较暗淡的出血区。
图头颅MR显示多发性脑梗死
（A）DWI显示多灶弥散性受限；（B）ADC显示与DWI一致
问题与思考
1.导致该患者磁共振异常信号以及查体出现异常变化的机制是什么？
2.下一步如何进行正确的评估？
第三部分SECTION3考虑到磁共振多发梗死以及肢体远端的血栓栓塞，定性重点在心源性、血管炎及高凝状态性疾病。虽头部磁共振影像学病变提示分水岭梗死，但患者未曾有低血压病史。
脑卒中的评价标准包括：糖化血红蛋白、血脂、发泡实验、经胸超声心动图、遥测技术、磁共振头颈部血管造影未发现明显异常。经食道的超声心动图、心脏MRI，以及长程心电监测并未发现栓子来源。血培养结果阴性。胸、腹、骨盆增强CT未发现内脏缺血及梗死的证据，也未发现隐匿性的恶性肿瘤。由于近期的促排卵，双侧卵巢轻度稍大，并未发现胸腔积液。肝脾未见明显异常。自身免疫标志物包括抗核抗体、抗dsDNA，抗Sm抗体，核糖核酸、抗干燥综合征抗体均为阴性。红细胞沉降率以及C反应蛋白水平正常。考虑到患者上述情况以及临床表现并不限于中枢神经系统，没有期待腰椎穿刺会提示中枢神经系统感染证据，因此，未进行腰椎穿刺术。此外，考虑到患者中枢神经系统血管炎可能性小，未行血管造影。
由于并未发现卵圆孔未闭，高水平的D二聚体ng/mL(ng/mL)提示血液存在高凝状态。除了磷脂酰丝氨酸IgG为12U/mL(0–10U/mL)，IgM为37U/mL(0–24U/mL)，同型半胱氨酸位于正常范围、抗磷脂综合征抗体是阴性的。此外，凝血酶原II因子未发现突变，凝血V因子也未发现Leiden突变（莱顿突变）。
于并未发现与高凝状态有关的阳性结果，我们认为，患者的卒中以及系统性栓塞与近期所进行的一系列促排卵术导致机体高凝状态有关。
问题思考：
1.对于该综合征，如何选择合适的治疗？
2.促排卵所致栓塞形成，其形成机制是什么？
第四部分SECTION4排卵术引发卒中是比较罕见的。曾被认为只有卵巢过度刺激综合征(OHS)的病人才可能出现卒中，而我们报道的这位患者无明显表现。本例患者无腹痛、呕吐、腹泻、呼吸困难等OHS的典型表现，影像学并未发现胸腔积液。关于OHS引起的卒中，目前无循证医学治疗方法。治疗也无外乎常规的单独应用阿司匹林，或者双联抗血小板以及某些情况下肝素类药物的应用。对于一些OHS征兆的患者，一些医生已经开始尝试预防性应用肝素类药物治疗。
本例患者最初采用阿司匹林以及强化他汀治疗，并停止使用促排卵药物。该治疗方案，患者出现了上述皮肤红斑等栓塞症状，因此，我们应用依诺肝素治疗取代阿司匹林，未再出现进一步血栓形成的征象，D二聚体也随之降至正常范围。然而，由于依诺肝素的应用患者出现转氨酶轻度升高。血液科会诊后，考虑到应用华法林需要繁琐的指标监测，因此应用阿哌沙班替代了依诺肝素。此后，患者未再出现血栓事件。患者的转氨酶也因停用依诺肝素后迅速下降到正常范围。
讨论DISCUSSION
一篇关于体外受精所导致的动脉栓塞的综述指出，动脉栓塞仅仅发生在OHS的一类人群里。OHS以卵巢显著增大及毛细血管的通透性增加为特征，从而导致胸腔积液、腹水以、少尿以及呼吸困难、恶心、呕吐以及腹痛等症状。在人工授精（试管婴儿）的人群里，OHS的发生率为3-20%，但在严重的OHS中，并发静脉或动脉的血栓形成是罕见的。关于OHS出现动脉栓塞的报道中，60%为缺血性卒中，平均发病时间为应用促排卵药物或者植入胚胎后的8-11天。本病例患者并无OHS的症状和体征。但相似病理生理过程使该患者受到一定程度影响。
关于OHS导致的血栓形成，目前有许多机制。人绒毛膜促性腺激素可能会增加白介素-6以及血管内皮生长因子的水平可能增加了血管的通透性，引起血液浓缩。在OHS中，凝血和纤溶系统的多项不稳定因素也诱导血栓的形成。
此外，促排卵使得雌二醇的水平上升至正常的20-50倍。应用激素避孕药以及激素替代等其他的治疗使雌二醇的水平升高，增加了血栓形成事件，包括动脉梗死的风险。这可能就是促排卵引起血栓形成的另外机制，即使有些患者并不存在OHS的表现。
我们仅发现了一例应用促排卵治疗却无OHS表现的卒中患者。然而，导致卒中的常见原因我们并没有完全排除完，患者合并多囊卵巢综合征，可能也与卒中有关。本患者抗磷脂酰丝氨酸抗体轻度升高，可能也与卒中的形成有着较弱的联系。因此，即使患者无OHS表现，卵巢诱导可能是卒中危险因素，尤其对那些存在易栓基础的患者来说。随着体外受精的逐渐普及，我们应该意识到由此引发的神经系统并发症。此外，我们的发现可能会影响体外受精的咨询以及高凝状态的筛选试验。
经典诗文赏析纪伯伦（KahlilGibran）
OnChildren
致孩子
Yourchildrenarenotyourchildren.
你的孩子，并不是你的孩子
TheyarethesonsanddaughtersofLife’slongingforitself.
他们诞生于生命对于自身的渴望
转载请注明：http://www.cbpxw.com/ysbj/6681.html
