病例分析呼吸系统全方位总结：
考纲如下：
我们一个一个疾病来看
1.慢性阻塞性肺疾病
病例摘要
男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，无咯血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状可初见缓解。此后上述症状反复发作，秋冬季明显。5年前出现活动后气短，曾行肺功能检查。示“阻塞性通气功能障碍”，间断使用“祛痰、平喘”治疗，症状可减轻，但呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白的黏痰，呼吸困难加重。稍活动即感气短，无胸痛及下肢水肿，为进一步诊治入院。
本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病史。否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP/76mmHg。神志清楚。由他人扶入病房。浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀。颈静脉无怒张。桶状胸双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
动脉血气分析（氧流量2L/min）：PH7.34，PaCOmmHg,PaOmmHg，HCO3-27.5mmol/L
心电图：窦性心律，电轴右偏。
初步诊断
①慢性阻塞性肺疾病急性加重
②II型呼吸衰竭
tips:吸烟25年，20支/日+反复咳嗽、咳痰20年,加重2天+曾行肺功能检查。示“阻塞性通气功能障碍”=慢性阻塞性肺疾病急性加重
吸氧后PH7.34，PaCOmmHg,PaOmmHg，HCO3-27.5mmol/L=II型呼吸衰竭
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、慢性阻塞性肺疾病
①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史
②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效。
③查体：肺气肿体征（桶状胸双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱），双肺散在哮鸣音及湿啰音。
④肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。
2、II型呼吸衰竭
①慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。
②动脉血气分析是：低氧血症(paO2/FiO),PaCOmmHg
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
①支气管哮喘
②支气管扩张
③肺结核
进一步检查
①血常规，血电解质、血糖、肝肾功能
②痰病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色）
③胸部X线或胸部CT
④超声心动图
⑤病情稳定后复查肺功能
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜血气分析痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
治疗原则
①持续低流量吸氧，止咳祛痰
②广谱抗生素抗感染治疗
③联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗
④必要时使用机械通气
⑤健康教育
tips：
1.一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。2.内科治疗：
对症治疗：支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗
对因治疗：抗感染治疗（感染是老慢支急性发作的诱因）
2.支气管哮喘
病例摘要
女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3-4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。
3天来无明显诱因再次出现喘息，凌晨憋醒，常需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。3天谴无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入沙丁胺醇后症状方可缓解。自发病以来精神、食欲可，大小便正常。患过敏性鼻炎7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.6℃，Ｐ95次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肺无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L,WBC8.5×10^9/L，N0.88，Plt×10^9/L。胸部
X线片：右下肺少许斑片状阴影。
初步诊断
①支气管哮喘
②右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）
tips：不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，患过敏性鼻炎7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善，基本确定为支气管哮喘
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、支气管哮喘
①中年女性，慢性病程
②反复发作性喘息，优势凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。
③过敏性鼻炎病史
④双肺可闻及哮鸣音
⑤支气管舒张试验阳性
2、右下肺炎
①发热伴咳嗽、咳黄痰
②中心粒细胞比例升高
③胸部X线片示右下肺斑片状阴影
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
①慢性阻塞性肺疾病
②心力衰竭
③变态反应性肺浸润
进一步检查
①动脉血气分析
②外周血是选型粒细胞分类计数，血IgE
③痰病原学检查
④血生化（血糖，肝肾功能，电解质）
⑤症状控制后复查肺功能
⑥症状控制后行皮肤过敏原试验
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜血气分析痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
治疗原则
①休息、吸氧、止咳、祛痰
②口服或静脉点滴糖皮质激素
③联合使用支气管扩张剂
④抗感染治疗
⑤必要时行机械通气
tips：
1.一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。2.内科治疗：
对症治疗：支气管扩张剂
对因治疗：糖皮质激素+抗感染
3.支气管扩张
病历摘要
男性，37岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时。
患者5年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏液或脓性痰，有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查显示：“右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液，量约ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化。10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
查体：T36.4℃，P82次/分，R20次/分，BP/80mmHg。睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。未见杵状指。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.11×/L，WBC8.5×/L，N0.78，Plt×/L。
胸部X线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3年前胸片比较无明显变化。
初步诊断
1、支气管扩张
2、右上肺陈旧性肺结核
tips:咳黏液或脓性痰,脓性痰的疾病就两个：肺脓肿和支扩，感染结核后非常容易引起肺和气管的损坏，引起支气管扩张，间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时,进一步确定为支扩
10年前患右上肺结核=右上肺陈旧性肺结核
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、支气管扩张：
（1）间断咳嗽、咳痰，伴痰中带血。
（2）本次大咯血。
（3）查体：右上肺湿性啰音。
（4）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影。
2、右上肺陈旧性肺结核：
（1）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，较前无明显变化。
（2）肺结核病史，多次痰查找抗酸杆菌阴性。
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
1、支气管肺癌。
2、肺脓肿（或特殊类型肺部感染）
进一步检查
1、肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型。
2、胸部高分辨率CT。
3、病原学检查（痰培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。
4、必要时支气管镜检查。
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜血气分析痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
治疗原则
1、休息，吸氧、营养支持、必要时输血。
2、应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。
3、体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药。
4、应用垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗。
5、必要时手术或支气管动脉栓塞。
tips：
1.一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。2.内科治疗：
对症治疗：体位引流+止血治疗
3.外科治疗：支气管动脉栓塞
4.肺炎
病例摘要
男性，46岁，发热，咳嗽，咳痰4天。
患者4天前劳累后出现发热，咳嗽，咳少量黄浓痰，最高体温38.5℃，并间断出现痰中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显，自服阿莫西林，复方甘草合剂无明显好转，发病来精神，食欲，睡眠，大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时曾患肺结核，已治愈，吸烟史30年。10-20支每日，偶饮酒，无遗传家族史。
查体：T38.9℃，P88次/分，R20次/分,BP/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L,wbc13.2×/LN0.86PLT×10^9/L,血糖电解质肝肾功能正常。
胸片检查：右肺上叶斑片状影，内可见支气管充气征，余肺及纵膈未见异常。
初步诊断
右上肺炎
tips：劳累后出现发热，咳嗽，咳少量黄浓痰，最高体温38.5℃+胸片检查：右肺上叶斑片状影，内可见支气管充气征=基本为大叶性肺炎（右肺上叶）
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
①中年男性，急性起病，病前劳累
②发热、咳嗽、咳黄浓痰、痰中带血、右胸痛
③右上肺细湿啰音
④血白细胞总数及中性粒细胞比例升高
⑤胸部X线片示右上肺渗出性病变
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
①肺结核
②肺癌伴阻塞性肺炎
③支气管扩张
进一步检查
①痰培养+药敏，血培养+药敏
②PPD试验，痰涂片抗酸染色
③痰细胞学检查，血清肿瘤标志物
④胸部CT
⑤必要时行支气管镜检查
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜血气分析痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
治疗原则
①休息、退热、祛痰止咳
②止血治疗
③广谱抗生素抗感染治疗。
tips：
1.一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。2.内科治疗：
对症治疗：止血治疗
对因治疗：抗生素抗感染治疗
5.肺结核
病例摘要
女性，39岁。咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天。
患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味。伴发热，体温37.6℃—37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，伴盗汗。无畏寒、寒战、头痛、盗汗，口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳，3天前出现痰中带血，为鲜红色和暗红色血块，咯血量1-5ml不等。无胸痛，呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可。睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。1年前在外院确诊为SLE,一直口服泼尼松治疗。医院随诊。否认传染病接触史。不嗜烟酒。无遗传病家族史。
查体：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，ＢＰ/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称。双肺叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.5×10^12/L，WBC6.3×10^9/L，N0.52L0.47，Plt×10^9/L，ESR72mm/h。
胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。
初步诊断
①右下肺结核（仅答“肺结核”得3分）
②系统性红斑狼疮
tip:s39岁+痰中带血+温37.6℃—37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，伴盗汗+口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳(题干中出现这句话，十有八九考结核）+右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影=右下肺结核
1年前在外院确诊为SLE=系统性红斑狼疮
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、右下肺结核
①青年女性，亚急性病程
②咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药治疗无效
③长期使用糖皮质激素治疗
④血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高
⑤胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞
2、系统性红斑狼疮：有系统性红斑狼疮病史，一直服用泼尼松治疗。
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
①肺脓肿
②支气管扩张
③支气管肺癌
④肺真菌病
进一步检查
①痰病原菌检查：痰涂片抗酸染色，痰结核菌培养+药敏，痰真菌培养。
②胸部CT检查
③支气管镜检查
④血电解质及肝肾功能
⑤血抗核抗体谱
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜血气分析痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
治疗原则
①休息，对症治疗
②遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则进行抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”，得1.5分）
③正规治疗系统性红斑狼疮
④定期随诊，观察疗效及药物不良反应
tips：
1.一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。2.内科治疗：
对因治疗：抗结核治疗+治疗系统性红斑狼疮
6.肺癌
病例摘要
女性，65岁。发现肺部阴影2年，胸闷2周
患者2年前体检摄片发现左下肺直径约1.5cm的结节影，边缘清晰，未按照医嘱行胸部CT检查及定期复查。2周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血。胸痛。医院胸片检查示左侧中等量胸腔积液，胸腔穿刺抽出ml血性液体，发病以来，大小便正常，体重无下降。无烟酒嗜好，子女健康，无遗传病家族史。
查体：T36.7℃,P85次/分，R21次/分，BP/70mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。口唇无发绀。左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双手可见杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查：胸水常规：比重1.细胞总数10*10^6/L，有核细胞*10^6/L，多核细胞0.24，单核细胞0.76.胸水总蛋白35g/L,LDH24u/L,ADA14U/L。
初步诊断
左肺肺癌
tips：65岁+肺部阴影2年+ADA14U/L+胸水总蛋白35g/L=左肺肺癌
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
①老年女性，慢性病程
②发现左下肺结节2年，胸闷2周，无发热
③左侧胸腔积液体征（左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱），杵状指。
④胸部X线片示左侧胸腔积液
⑤血型胸水，胸水单核细胞比例升高，ADA水平低
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
①结核性胸膜炎
②胸膜间皮瘤
③其他原因导致的胸腔积液
进一步检查
①胸部CT
②胸水细胞学检查
③血清及胸水肿瘤标志物
④胸膜活检
⑤必要时肺部结节穿刺，支气管镜检查
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜血气分析痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
治疗原则
①休息，支持治疗
②胸腔穿刺抽液
③诊断明确后行胸膜固定术
④化疗
tips：
1.一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。2.内科治疗：
对症治疗：胸腔穿刺抽液（缓解胸闷）
3.外科治疗：手术+化疗
7.8.血胸和气胸
病例摘要
女性，76岁，胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸。右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。与肝脏叩诊区域分界不清，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、无跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
初步诊断
1.右侧多根（或5、6）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）
2.右侧张力性气胸
3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）
4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”亦得1分）
tips:因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院+右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显=右侧多根（或5、6）肋骨骨折
颈静脉怒张+右胸部及上腹部可触及握雪感=右侧张力性气胸
下胸部叩诊实音+BP68/42mmHg=右侧血胸
BP68/42mmHg=休克
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1.右侧多根肋骨骨折。
（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。
（2）局部压痛明显。
2.右侧张力性气胸。
（1）严重呼吸困难，大汗。
（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓，右肺呼吸音消失）。
（3）颈静脉怒张。
3.右侧血胸
（1）有胸部外伤史。
（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音好，右肺呼吸音消失）。
4.休克
（1）有外伤史，烦躁、大汗。
（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
1.心脏压塞
2.闭合性气胸
3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）
4.支气管断裂。
进一步检查
1.诊断性胸腔穿刺。
2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。（答出其中任意一种均得1分）
3.超声心动图。
4.血常规、血生化。
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜血气分析痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
治疗原则
1.抗休克治疗。
2.立即行胸腔穿刺减压或和胸腔闭式引流（未答“立即”两字得0.5分）
3.固定胸廓、镇痛。
4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。
5.使用抗生素防治感染。
6.必要时开胸检查。
tips：
1.一般治疗：镇痛,注意休息吸氧,保持呼吸道通畅。2.内科治疗：
对症治疗：抗休克治疗+胸腔穿刺减压或和胸腔闭式引流
3.外科治疗：开胸治疗
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病例分析的套路，医考君手把手教你写（第1期）
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