文章来源：医学界肿瘤频道
医学界CSCO报道组：潇潇
审校：江泽飞教授
来源：医学界肿瘤频道
精准医学概念越来越深入人心，乳腺癌内分泌治疗也俨然进入一个新的时代。
9月23号，在刚刚落幕的第19届CSCO年会上，军医院（北京医院）江泽飞教授带来“AI+时代：以内分泌为基础的联合治疗策略”的精彩报告。
继上次精彩解析乳腺癌内分泌治疗十大热点之后，江教授结合近期临床进展，新背景下再析内分泌治疗热点，给参会嘉宾带来一场精彩的学术之宴。
江泽飞教授
热点问题1：绝经后HR+患者，初始内分泌辅助治疗如何选择？
对于绝经后激素受体阳性乳腺癌辅助治疗，以往医生通常有3种选择：他莫昔芬（TAM）5年、芳香化酶抑制剂（AI）5年、TAM2~3年序贯AI2~5年。
江教授认为，如今的治疗观点已经很明确，对于可耐受的绝经后、HR+乳腺癌患者，5年AI治疗宜作为初始选择。
绝经后初始使用TAM治疗的患者，在治疗期内可随时换用5年AI治疗，无需等待。
热点问题2：完成5年AI治疗，绝经后HR+患者后续内分泌治疗如何选择？
当AI治疗成为绝经后辅助治疗的基本策略，5年AI治疗后通常有3种选择：停用内分泌治疗、继续AI、换用TAM。
AI问世较晚，再由于TAM价格上绝对的优势，临床针对AI的研究都是在TAM的基础上展开的。很少有人疑惑5年AI之后，TAM该如何应用。
结合各大临床研究，我们可以这么认为：
5年AI治疗可耐受且无复发，说明患者是内分泌依赖型；
绝经前5年TAM治疗已不再是标准，10年可能更好；
5年TAM绝经的患者，后续5年AI/TAM治疗更优；
对于已完成5年AI治疗的绝经后、HR+患者可以考虑换用5年TAM治疗。
“HR+患者在诊断15年内都有复发风险，5年AI治疗后患者若可以耐受，何不考虑使用并不贵的TAM延长内分泌治疗呢？”
热点问题3：HR+MBC治疗决策：内分泌VS化疗？
30%~40%的乳腺癌患者会出现复发转移，复发转移乳腺癌（MBC）治愈很难，治疗的目标是延长生存、改善生活质量。
医生们总在困惑HR+MBC化疗优先还是内分泌治疗优先。
江教授认为，我们不应该太过坚持所谓的内分泌优先原则或是化疗优先原则，化疗有效率高、有效时间短，内分泌治疗有效率低、有效时间长，综合获益其实并无差别，有经验的医生应该能看得出患者适合于哪种方案。
ABC共识中，专家普遍认为，年轻、可耐受化疗毒性的患者可以优先化疗，若化疗不能耐受再切换为内分泌治疗。中国晚期乳腺癌诊疗专家共识中也提出：HR阳性、HER-2阴性的不危及生命的转移性乳腺癌优先选择内分泌治疗。
但何谓“不危及生命”？若患者合并胸水、腹水、胸腔积液等高危情况，显然化疗也是不合适的。
“所以，请大家慎重考虑医疗行为中的‘需要治疗’和‘适合治疗’。”
热点问题4：TAM辅助治疗失败患者的晚期内分泌治疗如何进行？
第3代AI在绝经后、HR+晚期乳腺癌患者一线内分泌治疗中的地位已经确立，是TAM治疗复发患者一线内分泌治疗的首选。
根据MBC一线内分泌治疗Ⅲ期研究结果，氟维司群mg有可能成为TAM治疗失败后的另一选择。但基于我国国情，江教授认为，AI应该是首选。
热点问题5：绝经前患者，OFS联合TAM还是联合AI？
受到绝经后治疗思路的启发，绝经前患者卵巢功能抑制情况下联用AI，显然不会差于单用OFS、单用TAM、OFS+TAM等任何一种疗法。
尽管临床研究的数据缺乏，但专家普遍接受OFS联合AI是绝经前乳腺癌患者的基本治疗方法。
江教授也介绍道，比较绝经前HR+、OFS联合氟维司群/OFS联合阿那曲唑的PROOF研究正在入组，无论结果如何，都将建立起绝经前乳腺癌患者内分泌治疗新选择。
热点问题6：“后AI时代”，晚期内分泌治疗如何选择？
AI已经成为绝经后辅助内分泌治疗的标准治疗药物，乳腺癌内分泌治疗显然已经进入“后AI时代”。
对于绝经后AI辅助后复发转移ER+/Her2-的患者，有4种治疗方案可以选择：①氟维司群mg，②依西美坦+依维莫司，③内分泌联合CDK4/6抑制剂，④其他。
①氟维司群mg：
全球CONFIRM研究和中国研究者完成的ChinaCONFIRM研究均证实氟维司群mg优于mg。这看似是一个小进步，“可靶向药比不起，化疗药比不动，安全可靠的内分泌治疗才可以做剂量对比。这又是为数不多的剂量递增能带来PFS获益的对比研究。”江教授认为，这一进步的意义不容忽视。
②依西美坦+依维莫司：
比起单用内分泌治疗，mTOR抑制剂联合依维莫司的毒性明显增加。江教授表示，肺转移、合并胸水的患者应该慎用此方案，尤其是晚期患者使用时一定要小心粘膜炎、肺损伤等不良反应，尤其不能与疾病进展的表现相混淆。
“AI+时代”已经到来
最后，纵观正在进行中的临床研究，我们已经可以看到，以AI为基础的乳腺癌内分泌联合治疗的新时代已经到来。
越来越多的研究将AI和氟维司群作为对照，随着对内分泌耐药机制的研究越来越深入，等待、逆转耐药已经变成预测、克服耐药，内分泌联合靶向、内分泌联合免疫治疗一定会在未来引发一场新的变革。
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