小试练手丨病例问答第二十七期

男性，75岁。下肢骨折术后1周突发呼吸困难，晕厥1次，查体：BP85/55mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进

1.该患者最可能的诊断为

A.性心肌梗死

B.肺栓塞

C.心律失常

D.主动脉夹层

2.下列检查中，对该患者疾病诊断意义最大的是

A.心电图

B.血气分析

C.CT肺动脉造影

D.超声心动图

3.该患者首选的治疗是

A.溶栓治疗

B.介入治疗

C.外科手术

D.起搏器置入

男性，20岁，低热、咳嗽、咽部不适2周，胸X线片示两肺下部网状及按小叶分布的斑片状浸润阴影，血WBC10×10^9/L。

1.患者最可能的诊断是

A.支原体肺炎

B.病毒性肺炎

C.军团菌肺炎

D.肺炎球菌肺炎

2.首选哪项检查以确定诊断

A.痰细菌培养

B.痰抗酸杆菌涂片

C.冷凝集试验

D.血清抗体测定

3.治疗药物首选

A.青霉素

B.红霉素

C.氟康唑

D.利巴韦林（病毒唑）

男性，32岁。支气管哮喘30年，再发咳嗽伴喘息3天，吸入沙丁胺醇症状稍改善，1天来喘息加重。查体：R32次/分，端坐呼吸，大汗，语不成句，口唇发绀，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿哕音，心率次/分，有奇脉。

1.应首选的辅助检查是

A.胸部X线

B.肺功能

C.动脉血气分析

D.心电图

2.下列处理措施中，不恰当的是

A.鼻导管吸氧

B.静脉滴注糖皮质激素

C.持续雾化吸入β2受体激动剂

D.限制液体入量(＜ml/d)

3.经治疗病情不缓解，病人出现嗜睡，意识模糊，不能言语，查体哮鸣音消失，应采取的最主要措施是

A.面罩吸氧

B.静脉注射肾上腺素

C.机械通气

D.静脉滴注呼吸兴奋剂

病例问答-第二十六期答案与解析

男性，22岁。因大量蛋白尿1个月入院，病前无上呼吸道感染史。查体：血压/80mmHg，双下肢有明显可凹性水肿。入院后诊断为肾病综合征。为明确病理类型，行肾穿刺活检，电镜下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失。

1.答案：B.微小病变型肾病

解析：该例肾病综合征患者行肾穿刺活检，电镜下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失，这是微小病变型肾病的病理特点

2.答案：C.表现为典型的肾病综合征

解析：微小病变型肾病患者表现为典型的肾病综合征，多为儿童，成年人少见，女性更少见，仅15％患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退

3.答案：A.单用糖皮质激素

解析：本病约30%～40%的病例可能在发病后数月内自行缓解，90%的病例对单用糖皮质激素治疗敏感，最终可达到临床完全缓解

女性，60岁。进行性呼吸困难1个月，无发热。体检示气管向右侧偏移，左侧胸廓饱满，左肺叩诊呈实音，呼吸音消失，诊为胸腔积液。胸腔积液检查示，外观呈淡黄色，比重1.，有核细胞数×10^6/L，单核细胞80%，胸腔积液总蛋白36g/L。

1.答案：D.肺癌

解析：该患者体检提示为单侧大量胸腔积液，且为渗出性，故可首先排除缩窄性心包炎。因为缩窄性心包炎所致积液多为双侧，且为漏出液。胸水中以单核细胞为主，应主要鉴别结核和肿瘤。肺炎应以多核细胞为主，且患者病程较长，缺乏发热等临床表现，肺炎可基本排除。中老年人患者，胸水增长迅速，且无发热等结核中毒症状，应首先考虑肿瘤。

2.答案：C.ADA16U/L

解析：ADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标，结核患者多在40～45U/L以上，而肿瘤患者则明显降低。

3.答案：D.胸腔镜检查

解析：胸腔镜可通过获取胸膜组织，建立病理学诊断，对结核和肿瘤的诊断都具有确诊价值。

男性，25岁。1周前下课淋雨后“感冒”，出现咳嗽，干咳为主，少许白黏稠痰，无咯血、盗汗，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时加重来诊。查体：T37.6℃，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心、腹部无阳性体征。胸部X线片示右下叶背段密度均匀磨玻璃状阴影，伴空洞形成，化验血Hbg/L，WBC3.8×10^9/L，N0.85，plt×10^9/L。

1.答案：D.干酪性肺炎

解析：患者为结核好发的性别和年龄，在感冒后出现以干咳、低热表现，肺部病灶部位亦为结核好发的下叶背段，特点为密度均匀磨玻璃状阴影，伴空洞形成均符合结核的改变，但还需要进一步确诊

2.答案：C.痰找抗酸杆菌

解析：痰涂片抗酸染色检查是简单、快速、易行和确诊肺结核的方法

3.答案：B.自发型气胸

解析：自发性气胸是肺结核常见并发症，主要表现为突发性呼吸困难

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