“医疗安全核心制度系列讲座”之七
三级医师查房案例2
某医院因未严格落实三级医师查房制度被判败诉案
蒋俊强西南医院
1.基本案情
年6月18日，患者王某（男，25岁）医院门诊就医，被诊断为结核性胸膜炎，被告医师遂开具头孢地尼胶囊、五酯软胶囊、异烟肼片、利福平胶囊等药物进行抗结核治疗。之后患者分别于6月20日、21日及24日，7月12日及17日，8月4日至8日和10医院门诊就医。
同年8月10日，医院入院治疗，次日出院，出院诊断：药物性肝损害、结核性胸膜炎（右侧）集（无）初治、肺内继发感染、低蛋白血症。入院次日，医院住院。年8月24日，患者因肝损害死亡。
原告诉称：
年6月18日，医院就医，被告诊治其患有结核性胸膜炎，并由主治医生开具了包括异烟肼片和利福平胶囊在内的药物进行抗结核治疗。在治疗过程中，患者发生恶心、呕吐、发热、腿脚水肿等症状，医院询问症状是否正常，被告医生均告知属正常情况，不得间断用药。
年8月初，患者连续数日发烧、呕吐。8月4日至9日，患者父亲与患者连续数天挂急诊治疗，但相关主治医师均怠慢处理，患者虽强烈要求但被告拒不安排住院治疗，也不明确告知病情危医院住院治疗，以至延误救治。直到8月10日被告医生才同意收院治疗，但此时患者病情危急，医院竟然没有做输血等缓解处理工作，以至患者肝病快速危急脑部。
8月11日，患者昏迷。医院称治疗条件有限，推托不便继续治疗，让患者转院治疗。后患医院治疗，但最终王某在肝移植手术前因肝损害死亡。原告诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿医疗费、鉴定费、误工费、交通费、餐饮住宿费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费等共计人民币元。
被告辩称：
患者的去世是由其自身疾病的发生发展及现有医疗科学水平的局限性所导致，被告治疗符合诊疗规范。
2.争议焦点
被告的医疗行为有无过错；如有过错，其过错行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度。
3.鉴定情况
诉讼过程中，法院委托北京医院的诊疗行为进行鉴定。鉴定分析意见认为：医院在患者诊疗过程中存在没有及时将其收入院治疗、重症药物性肝炎未请相关专科会诊等医疗过失，该过失不能排除与患者的死亡结果之间存在部分因果关系，医疗过失等级应属D级，即医疗过失参与度理论系数值为50%。
医院不服上述鉴定结论并提出异议，该司法鉴定中心出具了下述回复意见：
①结核性胸膜炎是住院治疗还是在门诊处理，应视具体的病情而定，不能一概而论。该患者年6月18日因“咳嗽、咳痰，发热2天，发现右胸腔大量积液”来被告门诊就诊。根据患者当时的临床表现，尤其是该患者存在大量胸腔积液的并发症，同时根据人民卫生出版社《内科学》肺结核治疗中关于“治疗场所：症状严重或有并发症者，需短期住院治疗”，应将该患者收入院治疗。门诊治疗的具体措施虽无原则性不当，但住院治疗对于该患者在病情观察和完善辅助检查上更为适合；
②该患者在6月18日至7月17日在被告门诊治疗期间，医院的治疗未造成患者病情加重，患者当时没有急性肝功能衰竭的表现，若临床考虑因抗结核药物应用所导致的药物性肝损害情况，停用抗结核药物是应当首先考虑的措施；如有肝功能损害，应用保肝药物。药物性肝损害是否强制住院应视病情严重程度而定，肝损害较为严重的患者应该收入院治疗；AST/ALT比值对判断预后有一定的意义，但同时应结合患者其他辅助检查结果综合判断预后情况；
③三级医师查房制度虽要求应当于患者入院48小时内完成，但对于病情较为严重的患者，应当在患者入院当时及时完成。关于该患者的住院诊治问题，医方的过失主要体现为护理级别较低、未报病危、未及时请会诊、未行三级查房，电话联系他院并不能代替落实三级查房制度和请专家会诊，且医方电话联系他院的具体情况病程记录上无记载；
④目前临床上参考的药物性肝损害的诊断标准的参考指标包括服药至肝损害出现的时间规律性、停药后肝脏生化指标迅速改善的病程、能排除其他病因或疾病所致的肝损伤、再次用药后，迅速激发肝损伤，ALT至少升高至正常范围上限的2倍以上。
临床上对药物性肝病诊断的基本条件包括有药物暴露史和相适应的潜伏期（通常1～4周）、排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤、停药后肝功能指标应有所改善。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺的肝脏毒性作用在《药理学》及《内科学》上有明确表述。根据该患者用药过程、用药后的相关辅助检查结果（肝功等）及疾病发展过程，该患者出现肝功能损害与所用抗结核药物之间有关；
⑤抗结核药物引起的药物性肝损害的发生和预后与很多因素有关，包括既往肝病史、治疗前血清转氨酶情况、营养状况、遗传因素等。一般患者如果肝损害较轻、及时停药、及时予以保肝治疗，预后会较好。本例患者的死亡我们认为是多种因素共同作用的结果，其中包括了抗结核药物本身的不良反应、患者病情进展迅猛（与自身抵抗力、营养状况有关）、医方的医疗过失。
4.法院判决法院经审理认为：根据鉴定机构意见可见，被告在患者诊疗过程中存在门诊没有及时将其收入院治疗、重症药物性肝炎未请相关专科会诊等医疗过失，该过失不能排除与患者的死亡结果之间存在部分因果关系，医疗过失等级应属D级，即医疗过失参与度理论系数值为50%。判决被告医院赔偿原告医疗费、住院伙食补助费等共计人民币.3元。
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