急诊时来了一个急腹症患者，门诊诊断：急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔？立位腹部平片未见膈下游离气体。门诊和病房联系。我建议先行上腹部CT检查后再收住，门诊以患者家庭经济不富裕为由未行CT检查直接收住入院。
入院查体：神志清，痛苦貌，全身皮肤无黄染，腹部平坦，右侧经腹直肌见长约5cm的陈旧性手术疤痕，全腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音低弱。
既往有胆囊切除术病史。
入院积极手术准备拟行剖腹探查术，但是心里老是觉得不放心，再次和患者家属商量后行上腹部CT检查，结果提示：急性重症胰腺炎。想想都后怕！所以一般外科急腹症我常规检查血淀粉酶，若是诊断不明确，最好先行上腹部CT检查排除胰腺炎，那么再剖腹探查心里就有底了。
这是我的个人想法，仅供参考！！
记得刚值夜班时，有一天晚上2点来了一个患者，很多人抬着，说是气腹。一看X线片，果真是气腹，也没问患者就告诉家属是穿孔，先保守治疗，不行再做手术。早上一看，额头有伤痕，追问病史，原来是外伤，忙叫主任手术。虽然家属主任均未说什么，但我一直引以为戒。病史一定问清，希望大家别犯和我同样低级的错误。
几年前，我值班时曾接诊过一名危急重症患者，获得的经验教训令我终身难忘。患者80岁高龄，转移性右下腹痛一天，查体腹部膨隆，右上腹见肋缘下陈旧性手术疤痕，未及腹部肿块及胃肠型，右下腹麦氏点压痛、反跳痛；既往有高血压、冠心病史及胆囊切除病史。来院就诊时血常规示WBC13.9×/L，N78%，Hbg/L。急诊拟“腹痛待查：急性阑尾炎？”收住手术治疗。
在急诊留观室准备从病床移至手术推车时，患者突然腹痛加重，伴大量冷汗，血压急剧下降，出现休克征象，复查血常规Hb降至70g/L。患者立即转入急诊ICU抢救，给予输血、补液抗休克治疗，同时积极寻找病因。后来证实该患者为腹主动脉瘤破裂出血并非“急性阑尾炎”。教训是极其深刻的，希望各位同仁诫之。
患者男性，16岁，以急性上腹痛到急诊就医。查体：患者强迫坐位，上身前屈，腹部平坦，无胃肠型，全腹无压痛肌紧张。血尿常规、淀粉酶均正常。诊断除外消化道穿孔，急性胰腺炎。予留急诊观察。期间患者持续性难以控制的上腹剧痛，镇痛剂无效。入院后6小时突然血压下降死亡。尸体解剖：降主动脉瘤破裂出血。教训惨痛。
我记得第一次值班时在凌晨两点钟来了个右腹痛的患者，急诊科医生诊断为“急性阑尾炎”，而且他打电话跟我说诊断没问题，比较典型，让我叫上级医生准备手术。由于是第一次值班，所以我比较谨慎，详细询问病史后我感觉很像泌尿系结石，所以给患者做了个超声检查，果然如我所想！对症处理后患者康复！还得到了分管外科的院长表扬（第二天正好院长查房）！很有成就感！
患者女性，63岁，消瘦，腹痛3天，加重2天，诊断弥漫性腹膜炎，上消化道急性穿孔。B超提示胆囊结石，胆囊炎。急诊行穿孔修补术，胆囊切除术。术后第二天，查血糖，38mmol/L。天哪！追问病史，有多食、多饮等症状，医院看过病。患者术后出现贫血、低蛋白，切口裂开，绿脓杆菌感染，全身浮肿，胸腔积液、腹腔积液。
向患者下病危通知，患者意见很大，花了不少钱，我们只好硬着头皮继续治疗。
教训：急诊手术，应完善检查，做到心中有数。术前就将其作为谈话内容向患者交代，避免术后被动。
患者女性，23岁，结婚2月余，突发腹痛4小时入院，疼痛难忍，当时查体有腹膜刺激症，考虑是急腹症。其它检查可除外消化道穿孔、结石症、胰腺炎、阑尾炎等。结果B超报：巨大肾积水。右肾大小约26*17*16cm。我是第一次见到这么大的肾。最后考虑先天性发育畸形，巨大肾积水，肾衰。
患者男性，81岁，转移性右下腹痛2天入院，很典型的阑尾炎病史，血象升高，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，排除相关鉴别诊断之后，急诊行阑尾切除术，术中见阑尾轻度充血水肿，探查见盲肠内有一肿块，性质不祥，考虑患者一般情况较差，内科合并症较多，行阑尾切除术，术后再行相关检查以明确。
最近病房接二连三的有这样的患者，老年，阑尾炎收治，术中见阑尾轻度充血水肿（术后病理大多为单纯型阑尾炎），探查见盲肠或升结肠可及病变，大多为恶性肿瘤引起。
这是我十年前值班时的一个病例,至今记忆犹新。
患者男性，60岁。因牙痛、牙龈出血被口腔科以牙周炎收我科治疗（我院口腔科无病房）。就准备第二天出院，谁知夜间上卫生间后回来便说眼睛看不到东西，继而出现头痛，很快昏迷。虽经外科、内科、麻醉科全力抢救。患者还是死了。后来,全院对其进行死亡讨论，根据病情考虑患者为血液系统疾病，自发性出血倾向，因颅内出血、脑疝死亡。
现在想来，若是发生在医院肯定会被闹得天翻地覆，而我这个当班小医生身上不知会发生什么事情，我更不能忘记那个冤死的患者，在以后的工作中时刻提醒我要对自己的患者负责！
昨天晚上值班，12点急诊室会诊。
患者，男性，36岁，突发上腹剧痛伴频繁呕吐5小时来院。发病前一天中午曾喝啤酒10瓶。患者5小时前无诱因突发上腹剧痛伴频繁呕吐数次胃内容物，无咖啡渣样物,上腹痛为持续性剧痛，伴腰背部放射痛，平卧时腹痛加重。无咳嗽、胸痛，无明显腹胀，无腹泻、血便，无高热、畏寒，无尿急、尿痛、血尿。发病前无暴饮、暴食，无饮酒，餐后无剧烈运动，无不洁饮食。有左腹股沟疝手术史.平素体检，无特殊病史。医院，查血常规、血尿淀粉酶、尿常规、腹部B超均未见明显异常。
我当时查体：瘦高体形，神志清，面色苍黄，精神萎靡，喜取站立位，辗转不安，言语尚清楚，无黄疸及贫血貌，颈、胸部无畸形，心肺听诊未见明显异常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，上腹部肌紧张，上中腹部深压痛，反跳痛不明显，肝脾未及，Murphy征（—），全腹未扪及明显包块，肝浊音界正常存在，左肾区叩击痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音低弱。
立位腹平片、ECG：未见明显异常。
根据病情特点，我的第一感觉是病情复杂，虽常规检查正常，但很可能隐藏严重病症。
立即采取以下措施：
1对比两侧桡动脉和股动脉搏动：基本一致。
2对比两上肢血压：左侧与右侧收缩压相差20mmHg，但没有高血压表现。
3立即联系胸腹部CT平扫+增强检查。
4病情汇报上级医生。
结果CT诊断为：主动脉夹层动脉瘤（DeBakeyIII型）。
整个会诊过程30分钟，能作出正确诊断，我非常高兴。同时也再次提醒自己，遇到类似病情特点表现为急腹症的患者，问病史、查体千万要细致。现在夹层动脉瘤发病率似乎有所上升，且并不局限于有高血压的中老年人，对于瘦高体形的年轻男性，突发上腹剧痛，查体上腹部肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛不明显，但腹痛剧烈，持续性，伴腰背部放射痛，平卧时腹痛加重，一般辅助检查未见异常者，应想到主动脉夹层动脉瘤。
（来自网络）
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