本案例来医院(东院)
肾内科及ICU
导读
青年女性因何原因三次紧急抢救？多次专家会诊为何频频商讨诊疗方案？发烧反复，咳嗽咳痰，何种病原导致重症肺炎？经验用药联合精准检测是否能够“起死回生”？且看本期mNGS案例分享-青年女性肾移植患者重症肺炎的心酸诊疗历程。
病史简介
现病史：
32岁女性患者1月前出现发热咳嗽、咳痰症状，至A医院就诊，查肌酐偏高，umol/L左右，予以维C银翘片、阿莫西林等治疗后体征正常咳嗽好转。20天前，患者再次发热咳医院就诊，胸部CT提示肺部感染，予以莫西沙星、甲强龙补液5天，症状稍好转。3天前患者突发胸闷气喘就诊于B医院，胸部CT提示双肺间质性改变伴感染，血气分析示Ⅰ型呼衰，肌酐升至umol/L。1天前(10月31日)转医院急诊科进一步诊治。
既往史：
年发现血肌酐umol/L左右，年初行血液透析3次后亲属肾移植，予以激素泼尼松龙一天一粒、MMF3粒BID、FK粒BID。4月份血肌酐umol/L左右，期间出现高血压，服用贝那普利降压，控制尚可，2月前患者门诊复查肌酐umol/L。否认糖尿病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
入院检查
体格检查：
体温38.4℃，脉搏次/分，呼吸35次/分血压/71mmHg。神志清，精神好，呼吸平稳。慢性肾病面容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。除双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，左下肺呼吸音稍偏低，两肺可及湿罗音，心界稍大，律齐，其它未见异常。
初步诊断：
病毒(双肺弥漫毛玻璃影)伴真菌感染(左下肺不排除)。
病情评估：
患者基础病情重，目前重症肺炎、慢性肾功能衰竭，患者胸部CT提示双肺间质性改变伴感染、肌酐umol/L，目前患者病情危重，随时猝死可能，告知家属预后差。
诊疗计划：
入院后予告病重，心电监测，吸氧，予头孢唑肟抗感染、沐舒坦化痰，拟急诊血液透析治疗，并请ICU会诊后入ICU进一步诊疗；患者病情危重，与家属沟通病情家属表示理解并接受预后。
.11.1
-11.28
首次紧急-反复发热、咳嗽咳痰，
肺部感染日益加重
11.01
下午3时左右，患者出现呼吸衰竭，紧急抢救后病情稍缓解。当时根据病史、病情及影像学改变，诊断考虑：1.重症肺炎(病毒感染可能大，卡氏肺孢子虫肺炎不除外)；2.左下肺占位(真菌感染可能)；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.肾移植术后肾功能衰竭。予甲强龙抑制免疫、奥司他韦抗病毒、SMZ抗感染，头孢地嗪抗感染，无创呼吸机辅助通气，抑酸护胃，继续服用MMF2#bid、他克莫芬2#bid抑制免疫，营养支持，必要时行血液净化治疗等。患者病程中可能出现呼吸衰竭、肾功能恶化，需行气管插管、血液净化等治疗，可能出现消化道出血、肺部感染加重、心律失常等并发症。
11.02
因“移植肾功能不全(尿毒症)、右肾移植状态”，行血液透析治疗。
次日，医院ICU开对该疑难案例的讨论会，明确进一步诊疗方案及预后。
患者11月10日肺部CT
11.6-11.28
反复发热，咳嗽咳痰，胸腹腔出现积液，复查CT见两肺仍有广泛渗出，左下肺有致密团状影，临床考虑病毒感染、真菌感染(卡肺不除外)，予抗病毒、卡泊芬净联合伏立康唑抗真菌、及SMZ抗感染，同时输血纠正贫血。期间出现情绪不稳定，伴随短暂幻视，予调整伏立康唑剂量后后症状好转。涂片未见抗酸杆菌及霉菌，血及导管头培养阴性，G实验、GM试验升高，两次痰培养恶臭假单胞菌阳性。
复查胸部CT间质性较前好转，总体病情稳定，应家属要求准予出院。
患者11月27日肺部CT
.11.29
-12.7
二次紧急-标本外送回报混合感染，
符合临床预期
11.29
下午2点左右，患者病情加重，实施紧急抢救后生命体征平稳。以“1.两侧肺炎；2.左下肺不张；3.肾移植术后；4.移植肾功能衰竭；5.多发性浆膜腔积液(胸水、腹水)；6.肾性高血压；7.肾性贫血”再次入院。仍有间断发热及咳嗽咳痰症状。
11.30
在患者肺部感染严重，病原不能充分明确的情况下，ICU决定送检华大基因感染病原高通量基因检测。
12.02
ICU再次召开对该疑难案例的讨论会，多方讨论认为患者肺部感染严重，考虑病毒合并细菌感染，真菌感染不能排除，中段尿培养提示肺炎克雷伯、屎肠球菌，根据药敏实验调整用药，患者CT提示左侧胸水形成，需行胸腔穿刺引流术后加强护理，进一步明确进一步诊疗方案及预后。
患者12月2日肺部CT
当天，华大基因感染病原高通量基因检测肺泡灌洗液检测出链球菌、奈瑟氏菌、弯曲菌属、人疱疹病毒I型、5型、曲霉菌等多种病原菌混合感染。该检测结果与患者病情估计及诊断高度符合，树立了临床一直以来的抗感染、抗真菌等的诊治信心，继续靶向目标强化治疗。时感染扩散至左侧胸腔，经积极抗感染、胸腔穿刺引流后患者体温高峰下降，胸痛减轻，氧合良好，总体病情平稳。
.12.8
-12.27
三次紧急-恢复明显，
建立血液透析通路
12.08
下午6时左右，患者出现移植肾功能衰竭，再次实施紧急抢救。告知患者及其家属患者现移植肾功能衰竭，已发展至尿毒症期，需长期维持透析治疗，预后差，可出现贫血、水电解质紊乱、血脑血管病变、感染等并发症，严重时可危及生命。
12.8-12.27
常规血液透析同时，继续伏立康唑口服抗真菌治疗，患者经前治疗后无畏寒发热，无腹痛腹胀，病情逐步好转，好转出院后定时随访。截止发稿日，患者历经重重劫难，与各种“病魔鬼怪”勇敢斗争，恢复情况较佳。
患者12月18日肺部CT
“大包围”检测混合感染，
mNGS联合临床与死神“赛跑”
本案例中患者移植肾功能不全、有肾移植状态基础疾病，肺部感染并发症极为严重，经验丰富的临床医生基于患者病情及辅助检查判断患者可能是混合感染，但常规培养并未完全明确病原，尤其当可能存在混合感染的情况下，临床常规检测变得较为困难。而基于宏基因组学的二代测序技术(mNGS)则具有全面覆盖的优势，一次性检测包含细菌、真菌、病毒、寄生虫在内的近7,种病原微生物，对于该患者的肺部感染病原确认具有极大帮助，最终树立临床诊治信心，将患者从死亡边缘救治回来！
华大基因感染病原高通量基因检测结果
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