前言
肺叶切除或全肺切除
是最常见的支气管肺癌手术方式。当肿瘤位于主支气管或中间段支气管且侵犯右上叶开口，或当肿瘤跨越叶间裂，则需要全肺切除。
肺切除术很少用于肺转移肿瘤或各种良性疾病，如炎症性肺病（肺结核/真菌感染和支气管扩张），外伤性肺损伤，先天性肺疾病和肺毁损。
炎症性肺病的肺切除术常常与术后并发症高发病率有关。术前必须治疗基础感染，以尽量减少痰的产生，最大限度的提高患者的营养状态，最大限度的减少术中播散的机会，并降低支气管胸膜瘘的风险。尽管对炎症性疾病进行肺切除面临挑战，但耐多药结核病，MOTT感染和真菌疾病其手术治愈率仍非常好。
创伤性肺切除术与非常高的死亡率有关，如果可能应努力避免。
肺切除术与各种可预测的解剖变化/肺功能显著下降以及一些潜在的并发症有关，这些并发症涉及呼吸系统/心血管系统和胸膜腔。
01
术后残腔PPS
肺切除术后，空气立即充满了以前被肺占据的空间，形成术后残腔PPS。
随着时间的推移，一些变化可以导致残腔缩小，包括横隔膜的上抬/剩余肺的代偿性膨胀以及纵隔患侧移位。同时，PPS中空气逐渐吸收并以液体取代。一般情况，液体在术后近期以每天1到2个肋间的速度积聚。
随着胸膜腔压力的增加，液体积累的速度会降低，2周后，大约80%以上的PPS充满了液体。
此时，虽然胸片显示患侧肺部完全不透明，但胸部CT扫描显示，只有小部分患者的pps被消灭，大多数患者都有残留的液体和空气。
另外，液体在术后立即快速积累到pps中，应注意血胸和感染的可能。
▲术后立即胸部影像学检查，显示气管为中线，PPS充满空气
▲在24小时内，同侧横隔上抬，纵隔向PPS移位，液体开始在pps中积累
02
术后重要脏器的解剖变化
重要脏器，包括心脏和大血管，肝脏和脾脏，位置会在肺切除术后发生显著变化，这是纵隔移位和横隔抬高的结果。
如上图所示。肺切除术后胸膜腔的一些解剖变化可能会导致并发症。例如，由于主支气管狭窄或牵拉，导致气道严重阻塞。此外，PPS中残留液体可导致感染。
03
术后30天死亡率相关的危险因素
右肺切除术死亡率高于左肺切除术，分别是10%-12%对1%-3.5%。原因可能是右肺切除术后更频繁的遇到几种危及生命的并发症:支气管胸膜瘘和肺水肿。
手术切除的特定类型是死亡的一个独立危险因素。
例如，胸膜或胸壁切除术与简单的肺叶切除术相比，死亡率增加了3倍。良性和恶性疾病的全肺切除，其手术死亡率分别是3%和11%。
外伤和大咯血紧急行肺切除术的死亡率超过35%，可能与潜在的严重病程有关。
一些合并症已被确定为死亡率上升的危险因素，包括:基础肺病/冠心病/心力衰竭/房颤/高血压/偏瘫/主动吸烟/营养状况差以及术前6个月内体重下降超过10%。
一些研究表明，高龄是肺切除术死亡率上升的一个危险因素，但另一些研究则没有。
手术医生的经验水平可能会影响死亡率。
目前仍不清楚术前放化疗是否会增加手术死亡率，因为研究结果相互矛盾。
手术期输血似乎并不会增加死亡率。
04
术后肺功能
肺切除术后，可预见肺功能减少，但许多变化是低于预期的。
具体变化如下:肺切除术后肺体积减少，但通常低于预期。这是剩余肺过多扩张的结果。
一般来说，尽管存在过度扩张，但没有病理证据表明剩余的肺存在肺气肿。FEV1和FVC通常减少不到50%。
一氧化碳DLCO弥散功能也减少不到50%。
肺顺应性下降，气道阻力增加，气道死腔可能增加或减少。
SO2/PO2/PCO2等指标，在休息时，那些剩余肺没有基础疾病的患者不会改变。
长期研究表明，肺切除术后20年，FEV每年减少3到4ml。肺切除术后肺功能良好的患者可耐受其他主要手术，包括心血管搭桥/心脏瓣膜置换/食管切除术和对侧肺切除术。
05
术后心血管功能
虽然对于肺切除术后的心血管功能变化，不同的研究结果相互矛盾，并且其原因不确定。
但只要剩余肺是相对正常的，肺动脉压力/肺血管阻力/中心静脉压力在肺切除术后通常没有明显的变化。
肺切除术后最大耗氧量减少17%至28%。
06
术后生活质量
据报道，接受过肺切除术后的患者的生活质量明显低于一般人群。70岁以上和术前生活质量较低的患者在肺切除术6个月后似乎比其他患者更有可能出现不可接受的生活质量。
07
术后呼吸系统并发症
肺水肿
肺切除术后肺水肿的总发生率2%至5%。右肺切除术是左肺切除术的3倍。
术后肺水肿的临床特点是术后72小时内的呼吸窘迫和低氧血症。
当它发生时，死亡率超过50%，回顾研究表明，损伤的潜在机制可能是由于较高的激发氧浓度/单肺通气/剩余肺的缺血再灌注损伤。
切除术后综合症
肺切除术后综合征反映了远端气管和主支气管的外部压缩，原因是纵隔移位和剩余肺的过度膨胀。
该综合征的特点是在手术至少6个月后的患者中出现进行性呼吸困难/咳嗽/吸气障碍和复发性肺炎。
如果不治疗可能是致命的。治疗包括纵隔的再次手术复位和肺切除残腔的充填。
术中溢流
在化脓性肺病切除术的患者中，化脓物质可在手术时溢出到未手术的肺中。
据报道，这种并发症可能导致呼吸衰竭和死亡。因此，预防术中溢漏至关重要，包括双腔气管插管和支气管分离，以及围手术期支气管镜清理分泌物等措施。
08
胸膜间隙并发症
术后脓肿
早期脓肿发生在术后14天内，通常与支气管胸膜瘘有关。晚期脓肿，发生在术后3个多月，甚至有报道手术40余年后，往往通过血性播散获得。
最常见的致病微生物是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，也可以是多种微生物混合感染。
治疗包括引流PPS以及全身抗生素使用，加上修复任何共同存在的支气管胸膜瘘和食管瘘。
支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘的发生率从1.5%到4.5%不等，死亡率从29%到79%不等。术后1周发生的支气管胸膜瘘不一定与脓肿有关，而术后2周以上发生的瘘与脓肿有关。
形成支气管胸膜瘘的危险因素包括右肺手术/大口径的支气管残端/残余肿瘤/同时接受放化疗/超过60岁/伤口愈合不良/术后机械通气延长。
临床表现包括发热/咳嗽/咯血/皮下气肿/胸管持续漏气。
晚期支气管胸膜瘘以及早期和脓肿有关的支气管胸膜瘘，其治疗都包括胸腔内脓肿的引流/全身使用抗生素，以及在残腔感染控制后修复漏气。
发生在术后1周内的支气管胸膜瘘，与脓肿无关，可以手术关闭。
食道瘘
食管瘘的发生率0.5%，右肺手术更为常见。大多数发生在肺切除术后至少一年以上。可能是因为肿瘤对食道的反复侵蚀，也可能与术后残腔脓肿有关。
诊断可以通过吞钡试验来确认。
如果瘘管是由于复发性肿瘤导致的，可考虑再次手术治疗。否则，治疗包括引流PPS/全身抗生素以及感染控制后手术修复瘘管。
死亡率接近65%。
急性血胸
快速填充PPS的血液可以在术后24小时内发生。在化脓性肺病的胸膜肺切除术中更为常见。
临床表现为血管内失血导致的低血压休克治疗的主要手段是再次手术找到并控制出血源。
对侧气胸
对侧气胸是一种罕见的并发症，通常发生在术后不久。发生机制包括术中损伤对侧纵隔胸膜或先前存在的肺大泡破裂。
临床表现包括突然发作的呼吸困难和低氧血症。胸部X线可明确诊断。处理包括胸腔闭式引流以实现肺复张。
死亡率约为50%。
09
术后并发心血管疾病
有些心血管并发症，可发生于任何类型的手术，如心律失常/心肌梗死/肺梗死；另一些并发症，如心内分流和心脏疝则与肺切除术相关。
心律失常
大约20%的肺切除术患者出现心律失常，且大多出现在术后72小时内。房颤是肺切除后最常见的心律失常。
报告的术后心律失常发生危险因素包括年龄大于65岁/右肺切除/男性/切口血栓形成/存在冠脉综合征和高血压。
肺切除术后房颤与其他术后并发症发生率的增加/住院时间的延长/住院费用增加有关。与肺切除术后心律失常相关的死亡率可能高达20%。
治疗因心律失常的性质/支气管痉挛或喘息的存在/心律失常相关的性肺损害程度而异。
心肌梗死
术后发生率1.5%至5%。死亡率超过50%。
肺栓塞
发生率可高达9%。
肺切除术后的肺血栓栓塞可有多种来源：除了下肢深静脉系统外，也有少见的来自于肺动脉残端。
此外，肿瘤栓塞可以发生在肿瘤侵犯左心房或肺主动脉的患者中。肺切除术后的空气栓塞罕见，通常可通过双腔气管插管和非手术肺单肺通气来避免。
血栓栓塞的处理通常包括抗凝治疗，但也可能需要紧急清除栓塞。
心内分流
肺切除术后一个不寻常的并发症是通过卵圆孔或房间隔缺损而发展起来的右到左分流。
临床表现包括通常在术后2天至1年之间出现的呼吸困难。
右到左分流的诊断可以通过核医学扫描或通过对%氧气进行分流研究。分流的心脏位置可以通过对比超声心动图来确定。
心脏疝
心脏疝是肺切除术后罕见的并发症，通常在术后3天内出现，表现为突然出现的低血压和休克，青紫，胸痛和上腔静脉综合征。
治疗包括紧急手术重新复位心脏和关闭心包缺损以防止复发。
10
术后其他并发症
食管动力障碍包括食管括约肌压力/食管体部压力和蠕动异常。
胃扭转
尽管十分罕见，但由于手术后的解剖变化可能发生。
急性肾损伤
肺切除术后急性肾损伤AKI的发生率可能高达14%。危险因素包括潜在高血压/糖尿病/周围血管疾病/术前肾功能下降及术中使用羟乙基淀粉。
心肺切除术后麻痹
罕见的并发症之一，由于术中损伤左肋间动脉导致，也可能是硬膜外血肿的发展造成的。
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支气管结核
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无痛支气管镜
课件
胸腔积液的诊断
医院呼吸内镜诊疗室是国内为数不多，具备相当规模和独特发展模式的腔镜中心之一。尤其在气道结核病和胸膜腔疾病的综合介入诊治已处于国内先进水平。近年来在早癌筛查和肺癌内镜介入，疑难危重呼吸道疾病的内镜介入等方面积累了丰富经验。
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