年的这个春节，对于呼吸与危重症医学科来说，除了忙，还是忙......
住院病人一直在人次持续不下，而且重症患者多。
其中胸腔积液的病例就有10多例！这个病症看似B超、X线，CT就能诊断，但它的病因误诊率却极高！
为此，医院呼吸与危重症医学科的王志国副主任医师、住院总陈郭珍，结合相关病例特整理出胸腔积液和内科胸腔镜技术的科普知识，以便更多的医生了解此类技术。
病例
患者刘某，男性，68岁，“咳嗽伴胸痛、胸闷20天余”入院，医院输液抗感染治疗无改善，来到医院呼吸与危重症医学科，肺部CT提示左侧胸腔积液，血常规：白细胞13.11×10^9/L，中性粒细胞百分比81.2％。CRP.52mg/L。血沉mm/h。抗CCP、RF、抗"O"、肺癌三项正常。行左侧胸腔闭式引流，患者胸水常规：透明、微浑、有凝块，李凡他试验阳性、白细胞×10^6/L、淋巴细胞60%、中性粒细胞40%。胸水生化：总蛋白47.65G/L、腺苷脱氨酶17U/L，乳酸脱氢酶U/L、氯99.1mm/L。患者左侧胸腔积液考虑炎性，但予以抗感染治疗效果欠佳，经过与患者及家属沟通，行内科胸腔镜检查，提示左侧胸腔内广泛黏连，可见黄色胸液，壁层胸膜充血水肿，部分脏层胸膜及壁层胸膜呈瘀血改变，局部可见白色干酪样坏死，于胸膜病变处行活检送病理，考虑胸壁结核合并胸腔积液。活检结束后行胸膜粘连松解术，清除胸壁、胸膜表面脓痂及纤维粘连带。
胸腔积液只是一个临床表现，患者出现胸腔积液到底是何原因？
结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、脓胸、恶性胸腔积液，还是另有原因？
预知“真凶”，那就需要进一步诊断引起患者积液的病因，才能予以最有效地治疗。
因此：内科胸腔镜是不明原因胸腔积液诊最佳选择！
内科胸腔镜
内科胸腔镜（Medicalthoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。
由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口，在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检。
因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。
内科胸腔镜的适应证
内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。
主要适应证：1经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；
2肺癌或胸膜间皮瘤的分期；
3对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；
4对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；
5其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。
内科胸腔镜的禁忌证
内科胸腔镜是一项安全的检查。
胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查。
相对禁忌证：1出血性疾病，以血小板低于4万为临界值；
2低氧血症；
3严重心血管疾病
4持续的不能控制的咳嗽；
5极度虚弱者。
内科胸腔镜的临床应用
1
不明原因的胸腔积液的诊断临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。通过胸膜活检明确病理性质。
2
恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。
对于恶性胸腔积液，内科胸腔镜检查的敏感性为88%,特异性达96％。
对于恶性胸腔积液，可在内科胸腔镜直视下将脱棉滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术，这是传统的胸膜固定术的选择。
对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗。
对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取介入治疗的方法减轻瘤负荷，如：氩气刀、高频电刀、激光等治疗。
胸壁单个良性胸膜间皮瘤，若考虑胸壁肿瘤为良性间皮瘤可直接在内科胸腔镜下完全切除，可达治愈目标。
3
结核性胸腔积液的诊治有人认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70-90%的阳性率，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。
但是来自南非的研究显示：胸腔镜诊断率为98％，而胸膜活检阳性率为80％。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值。
此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。
内科胸腔镜可一次性抽净胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循环障碍，促进渗出吸收；
排除胸水，消除对胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；
冲洗掉胸腔蛋白质，降低了胸腔的胶渗压，减轻胸水渗出；
放净胸水并冲洗胸腔，冲洗掉胸腔中的炎性介质，减轻胸膜的炎症反应，减少渗出；
剪断粘连，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔内禁止注入异烟肼等抗结核药，以免加重胸膜粘连及肥厚。
4
脓胸的治疗对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗。
因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。
对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。
5
请气胸及支气管胸膜瘘的治疗对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。
根据镜下观察，按照Vanderschueren分级分为以下几期：
◆Ⅰ期为镜下肺正常；
◆Ⅱ期可见肺胸膜粘连；
◆Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径≤2cm）；
◆Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径2cm）。
虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变，但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。
对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口可应用硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。
通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。
脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法，复发率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手术。
Ⅳ期患者存在大量的肺大疱，需要行VATS或外科手术。
6
血胸的治疗胸水中血红蛋白浓度超过同时自身血液血红蛋白一半以上时称为血胸，除见于外伤外，也可见于气胸造成含血管的粘连带断裂所致。
若无需要外科手术治疗的情况，可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。镜下找到出血部位后可电凝等止血。有时进镜后找不到出血点，且观察半小时无明显出血时可放置胸腔闭式引流，肺脏膨胀后通过自身的压迫作用也可止血。
若较大血管损伤造成的持续快速出血应采取外科胸腔镜或开胸手术治疗。
7
其它病因所致胸腔积液的诊治对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。
这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。
当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如：肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。
对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾源性及心源性胸水也可行胸腔镜治疗，抽净胸水行胸腔闭锁术（方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术）。
8
特发性胸膜炎的诊断即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specificpleuritis）。
Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究，91.7％为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％，与Hansen报道相似（23%）。
因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。
内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。
通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液，准确率几乎达到％；有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案；
此外，对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义；通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液（如：乳糜胸）。
内科胸腔镜已成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术。
医院呼吸与危重症医学科
医院呼吸与危重症医学科其前身是中国人民解放军第医院肺科，成立于年，是医院重点学科，也是安庆市第二周期（－）、第三周期（－）、第四周期（－）临床医学重点学科，年晋级为安徽省“十三五”医疗卫生重点特色专科，年8月成为安庆市首家“全国肺癌诊断与治疗示范基地”；年10月通过了中华医学会和中国医师协会呼吸与危重症医学科（PCCM科）规范化建设项目认证；年11月成为中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心；年1月成为全家PCCM专科规范化建设示范单位，设置病床张（其中普通病床92张，重症抢救病床8张）。主任医师3人、副主任医师2人、主治医师6人，设有介入、肺癌、呼吸危重症、慢阻肺四个学组。承担皖南医学院及安庆医药高等专科学校的临床教学任务，医院医生的进修培训。医院呼吸内科中属于规模较大的科室，在本省具有一定的影响力。
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