小谢摘要心肌病是一组病因不明的异质性心肌疾病，常发生在猫。在某些猫中，它们的耐受性很好，与正常的预期寿命有关，但在其他猫中，它们可能导致充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞或猝死。猫的心肌病分类是有挑战性的，在本共识声明中，我们概述了一个基于心脏结构和功能（表型）的分类系统。我们还引入了一个心肌病分期系统，包括将患有亚临床心肌病的猫细分为发生危及生命的并发症的低风险和高风险的猫。基于现有文献，我们提供了心肌病诊断和分期的方法，以及每个阶段的管理建议。关键词：心律失常；心血管；充血性心力衰竭；共识声明；超声心动；肥厚型心肌病；限制性心肌病1引言心肌病是一组异质性心肌疾病，具有不同的表型和预后。心肌病在猫中很常见，而心血管疾病是导致猫死亡的十种最常见原因之一。美国兽医协会关于猫心肌病的共识声明小组提出了一个基于心超表现型的心肌病的最新分类，以及为猫心肌疾病的诊断方法和治疗提供建议。2共识方法一个改进的Delphi方法被应用于委员会成员发表的一系列声明，总结了与猫的心肌病有关的最重要问题。结合在线匿名投票与自由文本评论，面对面会议和视频会议来修改声明。共识的定义是9名委员会成员中的≥6人同意声明。使用MeSH术语“猫”和“心肌病”进行的PubMed搜索得到个参考文献，并使用其他数据库和其他搜索词进一步鉴定了参考文献。专家组对记录了同行评审发表的包含原始数据的研究参考文献进行了评审并进行了分级。对于每个已达成共识的声明，根据文献回顾确定证据分级（低/中/高）（表1），并根据投票结果分配推荐级别（推荐/应考虑/可考虑/不推荐）（表2）。3心脏疾病中心肌病的定义和分类心肌病是指在没有其他足以导致观察到的心肌异常的心血管疾病的情况下，心肌结构和功能异常的一种心肌疾病。以前，猫的心肌病分类是基于人类心肌病的方案，但是目前有几种竞争性分类系统用于人类，突出了心肌病分类固有的困难。疾病分类的目的是根据逻辑原则对疾病进行分类，例如通过器官受累、病理生理、表型或潜在原因。理想的分类系统将使术语标准化并促进临床管理，但是所有分类系统都有局限性，当疾病的根本原因未知时尤其如此。在人类中，通常可以确定心肌病的病因，但在猫中很少如此。我们建议改编适用于猫的欧洲心脏病学会（ESC）分类，因为该方案基于表型特征，而不考虑潜在病因，并且它侧重于临床而非遗传方法来治疗这些疾病（图1，表3）。ESC分类基于肥厚型心肌病（HCM）、限制性心肌病（RCM）、扩张型心肌病（DCM）、未分类的心肌病（UCM）和致心律失常性右心室心肌病（ARVC）的传统表型分类，我们建议保留这些分类（UCM除外）作为基本框架，同时承认其局限性。例如，在某些猫中，由于疾病的进展，并发症或未知因素，心脏表型随时间推移而变化。
图1心肌病表型分类。（改编自《临床小动物内科》，EdDavidBruyette，JohnWiley＆Son许可使用）。ARVC，致心律失常性右室心肌病；DCM，扩张型心肌病；End-stageHCM（末期HCM），具有收缩功能障碍的HCM；HCM，肥厚型心肌病；RCM，限制性心肌病；TMT，短暂性心肌增厚
我们建议根据结构和功能特征或表型对猫进行心肌病分类。表型分类包括既有已知原因（如，甲亢、肌节基因突变）和未知原因（大多数具有心肌病表型的猫）的心肌病患猫。在寻找根本原因之前，猫被称为具有“肥厚型心肌病表型”或“扩张型心肌病表型”（根据心脏的形态和功能）。如果未发现根本原因，则视情况认为猫患有“肥厚型心肌病（HCM）”或“扩张型心肌病（DCM）”。因此，拟定分类没有定义特定的疾病实体，而是定义了表型类别。任何一只猫的描述都可以根据已知原因的细节进一步细化。因此，猫左心室（LV）肥大和甲状腺功能亢进被称为与甲状腺功能亢进有关的HCM表型。有些猫患有心肌病，不适用于任何类别。根据提议的分类，这些猫与其说是患有“未分类的心肌病”，其实应被描述为患有“非特异性表型”的心肌病。该术语应始终伴随着形态学和功能特征的描述，以更详细地描述表型。3.1猫的心肌病分期为了描述心肌病对患猫的临床影响，我们提出了一个根据美国心脏协会（AHA）和美国兽医内科学会（ACVIM）心脏病分期系统调整的分期系统，目的是为了给预后和治疗决策提供一个框架。A期包括易患心肌病但无心肌病迹象的猫。B期描述患有心肌病但无临床症状的猫。B期进一步分为B1期：发生充血性心力衰竭（CHF）或动脉血栓栓塞症（ATE）风险较低的猫，B2期：发生CHF或ATE风险较高的猫。心房大小是一个重要的预后指标，可作为将亚临床心肌病患猫分为低风险（B1）和高风险（B2）猫的方法。左心房（LA）扩张越严重，发生CHF和ATE的风险越高。在对患有亚临床心肌病的猫进行分期时，还应考虑其他因素，例如LA和LV收缩功能以及极度的LV肥厚等（图2）。猫已经发展出CHF或ATE的症状被归类为C期，即使临床症状在治疗后缓解。有慢性心力衰竭（CHF）症状的猫被归类为D期。图2猫心肌病分期。在B2期，其他危险因素包括奔马律、心律不齐、左心房功能降低、左心室极度肥厚、左心室收缩功能障碍、自发超声显影/血栓、局部室壁运动异常。ATE，动脉血栓栓塞；CHF，充血性心力衰竭4流行病学和自然史最常见的心肌病表型类型是HCM，因此，它是这些指南的主要重点，但其他表型将在适当情况下单独讨论。肥厚型心肌病在一般猫群中的患病率估计约为15%。在老年猫，患病率要高得多，据报道高达29%的患病率，即使排除高血压和甲状腺功能亢进。大多数患有HCM的猫都有亚临床疾病，5年累积心源性死亡发生率约为23%，与诊断时的年龄无关。充血性心力衰竭（CHF）是HCM猫临床症状的最常见原因，其次是动脉血栓栓塞（ATE）。少数猫在没有先前临床症状的情况下突然死亡。一般猫群体中的心肌病表型尚不清楚，但在亚临床心肌病猫中，肥厚表型似乎占主导地位。与正常猫相比，患有HCM的猫更可能年龄较大、雄性且收缩期杂音较大，尽管仍可以在幼猫、雌猫和无杂音的猫中发现HCM。大多数患HCM猫都是非家养猫，但一些纯种猫被认为患病风险更大，包括缅因猫、布偶猫、英国短毛猫、波斯猫、孟加拉猫、斯芬克斯猫、挪威森林猫和伯曼品种。然而，纯种猫缺乏全面的流行数据。肌节基因突变在HCM患者中很常见，但在猫中仅发现了2个突变，均为肌球蛋白结合蛋白C（MyBPC3）基因。在缅因猫猫MYBPC3-A31P突变的发生率估计为35~42%，比在这个品种的HCM表型的患病率显著更高的。缅因库恩猫为该突变纯合子，布偶则是MyBPC3-RW突变纯合子，受影响猫的一级亲属患HCM的风险更高。非遗传和表观遗传因素在猫的HCM中的作用尚不清楚，尽管这些因素在患有HCM的人中可能很重要。4.1预后一些具有HCM表型的猫仍处于亚临床状态，而另一些则发展为CHF或ATE。年龄小和缺乏临床体征与更长的生存期有关。CHF或ATE风险增加的标志包括在体检中出现奔马音或心律不齐、中度至重度LA增大、LA缩短分数（LAFS%）降低、左室极度肥厚、左室收缩功能降低、自发超声显影或心内血栓、局部室壁变薄伴运动功能减退和舒张期充盈受限。心源性猝死也发生在HCM猫。对心源性猝死的危险因素知之甚少，但这些因素可能包括晕厥史、室性心律失常、LA扩大、局部左心室壁运动功能减退。与亚临床型心肌病患猫相比，CHF或ATE的HCM患猫的中位生存时间短得多。只因应激、静脉液体疗法、全身麻醉或缓释皮质类固醇治疗而发生CHF的猫，与在没有这些因素的情况下发生CHF的猫相比，存活时间可能更长。CHF治疗后，生存时间延长的相关因素包括住院期间NT-proBNP浓度的显著降低以及复查时CHF的缓解。与人的HCM相反，在人中动态左心室流出道阻塞（DLVOTO）与发病率和死亡率增加相关，但DLVOTO在猫中似乎并不是预后不良的因素。这可能是人类和猫HCM之间的真正区别，但也可能反映出DLVOTO在物种之间的差异定义，或者是回顾性研究的偏差结果（患有DLVOTO的猫比患有非阻塞性HCM的猫更容易因偶然的心杂音被检出，而非阻塞性HCM通常直到临床症状出现才被诊断出来）。5诊断建立猫心肌病的诊断是一个挑战，特别是在全科诊疗中。由兽医心脏病专家进行心超是首选的诊断选择，但对不同表型类别的区分有时可能是一项挑战，甚至对专家也是如此。幸运的是，就治疗决策而言，无论心肌病的形式如何，CHF猫对利尿剂的需求和ATE的管理方法都是相似的。心超技术的基本水平（例如，检测中度至重度左心房扩大的能力）足以确定心肌病的较晚期阶段。其他诊断测试可能有助于疾病分期，重要并发症的确定和预后的确定。重要的是，建议进行检测以筛查可能引起心肌病表型的潜在原因，例如用于检测猫甲亢的血清甲状腺素浓度或检测猫系统性高血压HCM表型的血压。5.1基因检测建议分别在打算繁殖的缅因猫和布偶猫中进行MyBPC3-A31P突变和MyBPC3RW突变的基因检测（证据水平[LOE]高），目的是减少这些突变和HCM在这些品种中的发生率。突变纯合的猫不建议用于繁育，但杂合子猫如果有其他优异特性（LOE低），则可以培育呈基因型阴性的猫。在非繁殖的缅因猫或布偶猫中同样考虑相同的基因测试，以确定发展为HCM（LOE中）的相对风险。在缅因猫中，A31P突变纯合的个体主要发展为临床相关的HCM。MYBPC3突变检测呈阴性的缅因和布偶猫，也有报道发生HCM（LOE高），因此，即使缅因和布偶猫没有这些突变，也应考虑定期心超筛查（LOE低）。不建议对非缅因猫或非布偶猫进行A31P和RWMYBPC3突变的基因测试，因为这两个突变对缅因库恩和布偶猫几乎是完全特异的（LOE高）。5.2病史在许多患有心肌病的猫，特别是患有HCM的猫中，病史并不明显。最常见的体征是呼吸困难，尽管有些猫只表现出非特异性的体征，例如躲藏或食欲不振。充血性心力衰竭似乎是猫呼吸窘迫的最常见原因。与ATE相关的轻瘫或瘫痪也是一种常见的表现症状，晕厥不太常见。在一些患有心肌病的猫中，可能会突然死亡而没有任何先兆症状。5.3体格检查5.3.1亚临床心肌病据报道，多达80%的亚临床HCM猫存在胸骨旁收缩期心脏杂音，而在没有HCM的健康猫中，只有30~45%的猫出现胸骨旁收缩期杂音。第三心音，如奔马音，已报道2.6~19%存在于亚临床HCM猫，并且在健康猫很少出现。心律不齐也可能与心肌病有关。许多受影响的猫听诊没有异常。如果在任何猫（LOE中）中发现心脏杂音，建议进一步的检查。患有HCM的猫比正常猫更多见收缩期杂音（3~4/6级），但随着时间的推移心杂音强度增加不一定表明疾病的存在或恶化。明显震颤（5~6/6级杂音）很少见于猫心肌病，更可能与先天性畸形有关。疾病较严重的猫（或具有限制性或扩张表型的猫）可能听不到杂音。听诊奔马音或心律失常更可能与心肌病相关，尽管将奔马音与其他第三心音或二联律区分可能很困难。5.3.2与CHF相关的心肌病呼吸急促、呼吸困难或两者兼而有之，是猫左心衰竭的典型病史和体格检查发现。与具有亚临床HCM的猫相比，CHF患猫更常见奔马音或可听见的心律不齐，而杂音则较不常见。在一项研究中，猫呼吸窘迫伴呼吸频率80?次/分钟、奔马音、直肠温度37.5°C、或心率?bpm，第一观点更倾向于是CHF引起的而不是其他原因引起的呼吸困难。当出现肺水肿时，可以听到肺湿罗音；当出现胸腔积液时，腹侧呼吸音通常会减弱，并伴有反常呼吸。5.4X线当X线影像学上发现严重的心脏肥大，在背腹/腹侧位影像学检查中出现左耳隆起，或两者兼有时，可能会怀疑为心肌病。胸片对鉴别与心肌病相关的轻度或中度心脏改变不敏感，一些猫的心脏轮廓可能看起来正常，即使疾病严重到足以导致心力衰竭。此外，很难从心脏轮廓的形状中识别心肌病表型，而且经典的“爱心型”心脏并非如先前所认为的那样是HCM特有的。尽管X线被认为是确认心源性肺水肿存在的金标准，但如果不能安全地获得X线，则应考虑延迟胸部X线检查（LOE低）。与狗相比，猫心源性肺水肿的影像学模式变化很大。当确定CHF是否是呼吸窘迫的原因时，结合体格检查、急诊即时超声（Point-Of-CareUltrasound，POCUS）和即时NT-proBNP通常会有帮助（LOE高）。5.5．心脏生物标志物5.5.1NT-proBNP使用血浆或胸腔积液进行猫特异性NT-proBNP定量分析对于区分心源性和非心源性呼吸窘迫（LOE高）的猫有很好的诊断准确性，但由于从外部实验室延迟接收结果，因此不建议用于指导呼吸窘迫患猫的治疗。取而代之的是，即时NT-proBNP检测可提供快速的结果，同时保持诊断准确的合理性，可区分呼吸窘迫的心源和非心源性原因，并且在无法进行急诊即时超声时应考虑使用（LOE中）。即时分析可用于血浆或胸腔积液，后者可用生理盐水1：1稀释，以获得更高的特异性。当调查怀疑患亚临床心肌病的猫时，检查结果的紧迫性较低，因此，在没有心超检查的情况下，可以考虑使用定量的NT-proBNP测定（LOE高）。定量NT-proBNP分析不建议用于区分正常猫和轻度至中度HCM的猫（LOE高）。可考虑对疑似亚临床心肌病的猫进行即时分析，但它的主要价值在于区分严重亚临床心肌病和正常或轻度患病的猫（LOE高）。5.5.2肌钙蛋白I测量循环心肌钙蛋白I（cTnI）浓度有助于区分呼吸窘迫的心源性和非心源性病因（LOE中），但前提是必须迅速获得结果。当怀疑心肌病时，对人来说高敏感性的cTnI可能可以考虑用于区分正常猫和亚临床HCM（LOE中）。此外，cTnI被认为也有预后价值，因为循环中的cTnI浓度的增加与独立于LA大小之外的心血管死亡风险的增加有关（LOE高）。5.6心电图6导联ECG检测左心室肥厚或LA扩张的敏感度较低，且ECG不推荐作为猫心肌病的筛查方法，尽管它用于人HCM的筛查。然而，在患有心肌病的猫身上会发生各种心律失常，并可能导致虚弱、晕厥和缺氧性癫痫发作等临床症状。尽管猫对动态（Holter）心电图监测的耐受性不如狗，但它可以识别出可能未被发现的心律失常。建议对经历偶发性虚弱和晕厥（包括癫痫样活动）的猫，进行心血管评估，包括心超、心电图，必要时遥测或动态心电图监测。对于可能归因于心律失常的间歇性临床症状，也应考虑植入式循环记录仪（LOE低）。其他记录心律的选择包括让猫在家庭环境中，使用便携式心电图仪（KardiaAliveCor）连接智能手机来记录ECG，并给与专家解释。5.7血压弥漫性或节段性LV肥厚在系统性高血压猫中很常见，且在高达85%的病例中观察到，尽管HCM和系统性高血压可能同时存在。对于许多高血压猫来说，左心室肥厚只是轻度至中度。所有LV壁厚增加的猫都应该考虑血压测定（LOE中）。5.8甲状腺素测量甲状腺功能亢进在老年猫中很常见，并与听诊异常（心杂音、奔马音、心律不齐），心脏重构（LV肥厚或心腔直径增加）有关，在某些情况下还与CHF或ATE有关。有时，甲亢猫伴有严重的左心室肥厚，但这种关联被怀疑是甲亢加剧了先前存在的轻度至中度HCM的结果（LOE低）。建议在≥6岁且心脏听诊异常的猫中，无论心超是否存在左室肥厚，均进行血清甲状腺素浓度测定（LOE低）。5.9.心超心超是诊断猫心肌病的金标准测试。表4列出了心超的适应症。理想情况下，心超应由训练有素的超声师在安静环境2对未镇静猫进行，并且猫的保定强度应最小。必要时，心超检查时可考虑给猫镇静。无论猫侧卧或站立，都可以获得足够的超声心动图图像。传统上，左心室壁厚的测量是通过二维M型超声心动图图像进行的，尽管该模式仅限于左心室的焦点采样。由于许多HCM患猫左室肥厚的局部异质性，因此使用M模式超声心动图进行的测量可能会忽略局灶性壁增厚。心脏的平移运动也可能导致乳头肌的无意测量。二维超声心动图可以测量多个位置的左室壁厚度。帧频应足够高（40Hz），以允许测量舒张末期壁的真实厚度。目前，LV壁厚的测量是使用2D、M模式或同时使用这两种方法进行的，但是这两种技术可得出不同的壁厚值，且不可互换。如果使用M型超声心动图，建议在2D短轴观进行（LOE低）。对于2D超声心动图，建议至少在2个右侧胸骨旁视观（长轴和短轴）中测量舒张末期LV壁的厚度，并在每个视图中测量室间隔和游离壁的最厚部分（LOE低）。建议使用二维M型，使用前缘-前缘技术测量室间隔和游离壁厚度，这样对于室间隔，LV心内膜层应排除在外，对于游离壁，心包应排除在外（LOE低）。使用2D超声心动图时，应考虑使用前缘-后缘技术来测量室间隔，并应使用前缘-前缘技术（心包除外）来测量左室游离壁（LOE低）。在有明显心内膜增厚的区域，建议将心内膜层排除在测量范围之外（LOE低）。建议至少从3个心动周期测量舒张末期LV壁厚并取平均值（LOE低）。舒张末期和收缩期末期的LV直径传统上是用M型（使用前缘-前缘技术）测量的，但是也可以从2D图像中测量（采用后缘-前缘技术）。左室缩短分数是左室收缩功能最常用的定量指标，局部室壁运动异常被视为主观发现。乳头肌的大小和几何结构是通过右侧胸骨旁长轴和短轴观评估的，尽管可以定量评估，但通常是定性描述。左心房大小可以在短轴和长轴观中测量。可以包括主动脉瓣尖的右侧胸骨旁短轴观中测量左房直径，并可以在同一框架中测量主动脉直径（LA/Ao）。可以在收缩末期或舒张末期进行测量。参考间隔将根据心动周期内的时间变化而变化（LOE中）。LA内径也可在右侧胸骨旁长轴四腔观收缩末期测量，从房间隔到LA游离壁（LOE中）。左心房缩短分数（FS）是LA功能的指标，可以使用二维M型，从与测量LA/Ao相同的右侧胸骨旁短轴观进行测量。自发超声显影（SEC）的存在与LA功能降低和血栓相关，建议评估LA增大猫的左心耳（Leftatriumappendage，LAA）是否存在SEC或血栓，以及应用脉冲多普勒LAA流速检测血瘀迹象（LOE低）。除了测量心腔尺寸外，建议评估是否存在动态左心室流出道梗阻（DLVOTO）。可以结合使用2D、M模式和多普勒超声心动图对DLVOTO进行评估。使用2D超声心动图成像左室流出道（LVOT）时，应能识别二尖瓣收缩前向运动（SAM），即在收缩时二尖瓣的前叶向着室间隔移动，从而阻塞了LVOT。在同一成像视图中也可识别腱索前向运动（Chordalanteriormotion,CAM）。二尖瓣SAM也可以使用M型超声心动图成像。彩色多普勒可用于识别LVOT梗阻和二尖瓣返流的特征性血流，而频谱多普勒可用于从左心尖切面估计LVOT峰值梯度（LOE低）。建议使用频谱多普勒和组织多普勒成像的组合评估舒张功能并对舒张功能障碍进行分类（LOE中）。表5总结了推荐的超声心动图方案。IVSd：end‐diastolicinterventricularseptalthickness，舒张末期室间隔厚度；LA：leftatrial，左心房；LAFS%：leftatrialfractionalshortening，左心房缩短分数；LA/Ao：leftatrialtoaorticratioatend‐diastoleandend‐systole，orboth，舒张末期和收缩末期的左心室与主动脉比例，或两者；LAA：leftatrialappendage左心耳；LV：leftventricular，左心室；LVFS%：leftventricularfractionalshortening，左心室缩短分数；LVFWd：end‐diastolicleftventricularfreewallthickness，舒张末期左心室自由壁厚度；LVIDd：leftventricularinternaldimensionatend‐diastole，舒张末期左心室内径；LVIDs：leftventricularinternaldimensionatend‐systole，收缩期末期左心室内径；LVOT：leftventricularoutflowtract，左心室流出道；PVF：pulmonaryvenousflow,肺静脉流速；RP：rightparasternal,右侧胸骨旁；RVOT：rightventricularoutflowtract,右心室流出道；SAM：systolicanteriormotionofthemitralvalve，二尖瓣左室收缩前向运动。5.9.1纯种猫心肌病筛查的心超方案纯种猫至少应进行转载请注明：http://www.cbpxw.com/ysbj/9759.html
