精彩病例为晚期肿瘤患者实施限期手术保驾护

北京中科专家 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html

肠道肿瘤随瘤体生长可引起肠梗阻，多为限期手术，并且晚期肿瘤患者多伴有体重减轻，恶病质等消耗状态，若患者同时合并多种基础性疾病，完善的术前准备、合适的麻醉方式选择、精准的麻醉管理可能会大大提高患者的生存率。对于多器官功能障碍的肿瘤患者，改善重要器官功能状态、纠正机体功能紊乱、稳定内环境等围术期管理，限期手术的手术时机选择均成为决定患者预后的重要因素。

病例提供

张艳梅

医院

病例摘要

患者，女性，64岁，58kg

主诉：便血11日

初步诊断：1.乙状结肠癌合并不全梗阻；2.肝硬化失代偿期、门静脉高压、脾功能亢进；3.双肺局部不张、右侧胸腔积液、肺动脉高压；4.射血分数保留的心力衰竭；5.窦性心律＋异位心动过速，阵发性房颤，房早二、三联律，短阵房速，ST-T段改变

拟行手术：Hartmann术

查体：一般状态差，体温（T）36.5℃，脉搏（P）95次/分，呼吸（RR）18次/分，血压（BP）/62mmHg；睑结膜无苍白，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张、腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，未触及腹部肿块，脾脏触及2度增大

胸腹部CT平扫：双肺局部不张，右侧胸腔积液；乙状结肠占位，恶性？肝实质密度欠均匀，门静脉高压；脾脏中度增大、腹水（图1.1、图1.2、图1.3）

图1.1-1.3胸腹部CT平扫图像

心脏彩超：左房大，二、三尖瓣少量反流，估测肺动脉压40mmHg；左室射血分数（LVEF）57%，二尖瓣舒张期血流频谱（E/A）＜0.8，左室收缩功能正常，左室舒张功能减低

动态心电图：心率（HR）80～次/分，平均HR次/分，房早29,次（23小时）；结论：窦性心律＋异位心动过速，阵发性房颤，房早二、三联律，短阵房速，ST-T改变

肺功能检查：最大肺活量（VCMAX）1.86L，第一秒用力呼气容积（FEV1）1.81L，FEV1/用力肺活量（FVC）%，最大通气量（MVV）73%，肺弥散量（DLCO）3.58mmol/（min·KPa）；轻度限制性通气功能障碍，小气道功能障碍，换气功能中度障碍

实验室检查：总蛋白60.67g/L，白蛋白29.58g/L，总胆红素29.47μmol/L，非结合胆红素23.3μmol/L；纤维蛋白原降解产物（FDP）77.1mg/L，D－二聚体10.85mg/L；血红蛋白（Hb）g/L，肌酸激酶同工酶38.19U/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml

血气分析：酸碱度（PH）7.44，碳酸氢根离子（HCO3-）22.7mmol/L，动脉血氧分压（PaO2）67.5mmol/L，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）34.2mmol/L，乳酸（Lac）2.1mmol/L

第一次术前准备

医院心内科会诊意见：①查甲状腺功能及血钾；②地高辛片0.25mg，qd；③富马酸比索洛尔5mg，qd；④雷米普利片5mg，qd；⑤普罗帕酮片mg，tid。

沈阳市传染病院会诊意见：患者肝脏功能目前尚可，但合成功能和肝储备功能差，且凝血功能和血小板均异常。术前需补充白蛋白，酌情补充新鲜血浆、凝血酶原复合物及血小板。

综合各科会诊意见，术前纠正该患者离子紊乱，补充白蛋白、血小板、凝血酶原复合物及悬浮红细胞。入室后行常规监测，动脉穿刺置管，连续左桡动脉压监测，P95次/分，BP/75mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）89%～91%，PaO.1mmHg，突发房颤伴快速心室率～次/分。与家属及手术医生交代，因患者伴有不全梗阻，医生权衡手术风险及获益，决定暂缓手术，待进一步调整后再行择期手术。

第二次术前准备

术前患者继续口服控制心衰及心律失常药物，积极纠正离子紊乱、低蛋白、贫血及凝血功能异常。外院呼吸内科会诊后，遵医嘱予以抗炎治疗。麻醉科会诊建议完善术前相关检查。

复查肺功能：通气功能正常，小气道功能正常，换气功能中度障碍；

复查心电图：HR67～次/分，平均HR81次/分。房早5,次（23小时）。结论：窦性心律，阵发性房颤，房早三联律，短阵房速，P-R间期延长；

实验室检查：肌酸激酶同工酶＜2.7U/L，NT-proBNPpg/ml；

麻醉科会诊意见：P-R间期延长，停用抗心律失常药，继续口服普罗帕酮至术晨。及时纠正离子紊乱，凝血功能异常及心衰，积极控制肠梗阻。

深入思考

问题1：患者术前突发房颤伴快速心室率，此时是否需要暂停手术？

刁玉刚教授：当择期手术患者以下情况时应当暂缓手术：稳定型冠脉综合征（7~30天内发生的心肌梗死）、不稳定的或严重的心绞痛、充血性心力衰竭失代偿期、严重的心律失常、严重的瓣膜疾病等。另外，该患者快速房颤时的主诉及症状也是决定其是否停止手术的关键因素，如果患者主观症状并未加重，手术可以继续进行。黄泽清教授：术前突发房颤并不是麻醉的绝对禁忌证，该患者术前可以耐受长期低氧，进行积极处理后可以进行手术。苏殿三教授：正如刁玉刚教授所说，暂缓手术后患者经治疗能够获益就是停止手术的指征，该患者为阵发性房颤，并不是新发房颤，且术前经过长时间的药物治疗，因此该患者暂缓手术意义不大，仅会延长手术前的准备时间。

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问题2：患者持续低氧血症的原因是什么？

患者心肺功能不佳，且术前合并多种疾病，经笔者梳理，该患者持续性低氧血症的主要原因如下（图2）：

图2患者持续性低氧血症的原因

原因一：与射血分数保留的心衰有关。

《年欧洲急慢性心力衰竭诊疗指南》提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF），《中国心衰诊断与治疗指南》中采用了心衰新的分类及诊断标准（表），在该指南中，HFmrEF被单独提出，此亚型心衰的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究。由于该患者的症状及体征、NT-proBNP持续增高、舒张功能减低均符合其表现，可诊断为射血分数保留的心衰。

表心衰分类及诊断标准

原因二：由于肺动脉高压导致通气/血流（V/Q）比例失调，低氧血症。

原因三：双肺局部不张，右侧胸腔积液，肺炎。

原因四：肝硬化合并肝肺综合征。肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成V/Q比例失调，表现为呼吸困难及低氧血症。

原因五：不全肠梗阻所致。间断的不全肠梗阻致病微生物经肠粘膜入血，细菌进入人体后开始繁殖并进入血液，释放内毒素，白细胞释放炎性介质，内毒素及炎性介质共同作用下形成脓毒症，肺内毛细血管通透性增加，渗出增加，造成低氧血症。

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问题3：控制心衰及心律失常的药物有哪些副作用？术前停药有哪些要点？

①该患者术前按时服用控制心衰药物，地高辛常见的不良反应是出现新的心律失常，最常见的为室性早搏，其次为房室传导阻滞；②Ⅱ类抗心律失常药：比索洛尔中度延长房室结的不应期，使P-R间期延长。

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问题4：该患者选择麻醉方式的原则是什么？全麻是否为最佳选择？

该患者的麻醉原则如下：最少的麻醉药物，最优化的麻醉处置，最迅速的麻醉苏醒；避免加重肝功能障碍及增加肺动脉压力，维持肺循环及体循环稳定，减轻心脏前后负荷；充分镇痛，预防术中低体温。由此看来，选择全麻更平顺安全。

麻醉管理

麻醉诱导：诱导前20分钟右美托咪定静脉泵入，诱导用药为依托咪酯10mg＋舒芬太尼20μg＋顺式阿曲库铵10mg；

麻醉维持：七氟醚持续吸入维持麻醉，间断少量多次给予舒芬太尼、羟考酮充分镇痛。防止缺氧及二氧化碳蓄积，控制气道压；术中行体温、脉搏、无创血压及有创血压监测，以及呼气末二氧化碳分压、氧浓度、气道压、潮气量、分钟通气量、麻醉深度（熵指数）、出入量及尿量监测；

术后转归：手术历时1小时15分钟，手术结束前5分钟停止吸入麻醉，10分钟后熵指数增高，患者呼吸恢复，呼之睁眼，无呛咳，但潮气量低，予以手法辅助通气，待符合拔管条件，调低氧浓度至50%～60%，血氧维持于88%～91%，予以吸痰拔管，拔管后立即高流量面罩吸氧，护送回病房。

麻醉与围术期处理总结

尽管本例患者罹患多种合并症，但是其主要问题还是在于心肺功能，因此术前心肺功能评估和手术时机选择更为重要。该病例的手术麻醉过程顺利，患者转归良好，但围术期处理仍然存在一些不足，如监测不完善（缺乏中心静脉压等参数）等，另外患者的持续性低氧血症与其肺部合并症有关，出现胸腔积液时应当穿刺抽胸水，这对术后患者的受益更多。

？延伸思考

1.NT-proBNP为pg/ml时是否需要加服地高辛？

2.胸腔积液是否可以行胸腔穿刺抽取胸水以缓解肺不张？但胸水量偏少，凝血机能障碍，可能导致出血，风险及获益如何衡量？

3.术前低氧血症，术后高浓度吸氧下拔管，患者是否获得最大收益？

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