年6月14日，医院心血管科针对一名“纠正心衰后发热”的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的人员有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师）、脑病二科主任薛艳慧（副主任中医师）、外科主任李伟（副主任中医师）、重症监护病区主任王姝莲（副主任中医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、检验科李丽娟（主管检验技师）、医务科副主任刘学平（主治医师）及心血管科全体医生。
主管医生赵磊医师汇报病例：患者刘香梅，女，64岁，已婚，汉族，农民，系涉县关防乡西瓦池村人。主因活动时胸闷、气短，周身进行性水肿4个月余于年6月2日10时在门诊以“心衰病”收治入院。患者缘于入院前4个月自觉活动时胸闷、气短、喘促，周身进行性水肿，偶感心悸，无胸痛及放射痛，无恶心、呕吐，周身无力，肢体活动不利，无意识不清，无咳嗽，在家休息，间断口服药物对症治疗，具体用药不详，症状逐渐加重，今日患者胸闷、气短、喘促症状加重，周身水肿进行性加重，夜间无法平卧，现为求系统诊疗来我院就诊，遂收入院。现主症：患者仍觉胸闷、气短、喘促，周身进行性水肿，心悸，精神不振，纳食差，夜寐差，小便少，大便干，体重进行性加重。入院查体：T36.5℃P次/分R22次/分BP/90mmHg，神清，言语无力，被动体位，查体欠合作，颈软无抵抗，颜面部水肿，口唇紫绀，双肺呼吸音浅，可闻及湿性啰音，叩诊全心界扩大，心音弱，律不齐，二尖瓣、三尖瓣瓣膜听诊区闻及病理性杂音，脉搏短绌。腹软，腹部膨满，无压痛，肝脾肋下未触及。莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛。四肢及周身皮肤高度水肿，左上肢肌力3级，右上肢4级，双下肢肌力2+级，肌张力不高。神经系统查体正常。既往史：既往高血压病史17余年，平素口服硝苯地平缓释片、卡托普利片降压药物治疗，血压控制不详；脑梗塞病史17余年，留有肢体活动不利后遗症，平时口服拜阿司匹灵肠溶片、脑复康药物治疗；自诉有心脏病史，具体不详，未规律诊断治疗。辅助检查：生化检查：（06-02）B型钠尿肽前体.0pg/ml，D-二聚体1.46mg/L，总胆红素63.4umol/L，直接胆红素33.4umol/L，间接胆红素30.0umol/L，血清总蛋白56.4g/L，血清白蛋白35.9g/L，（06-05）尿素氮8.79mmol/L，（06-08）凝血酶原时间25.6s，国际标准化比值2.81，（06-10）白细胞13.82，10×9/L，中性粒细胞比率79.9%,淋巴细胞比率13.2%,总胆红素51.9umol/L，直接胆红素29.5umol/L，间接胆红素22.4umol/L，肺炎支原体（+）,（06-11）白细胞16.10，10×9/L，中性粒细胞比率78.9%，阴道白带白细胞4+。（06-12）复查生化：C反应蛋白1.00mg/L，降钙素原（荧光定量法）2.26ug/L，血培养阴性。（06-02）胸部正位片：右中上肺见条片状高密度影，性质待查，炎症？考虑右侧胸腔积液。心影向两侧增大，性质待查。请结合临床，进一步检查。心脏彩超：左心、右房扩大，二尖瓣关闭不全（中度）三尖瓣关闭不全（中度）肺动脉压力增高，左心功能减低。（06-03）肺部CT：考虑两肺炎性病变、增殖性病变、肺水肿；胸膜心包增厚，胸腔积液，心影及大血管增大伴钙化影，心衰；甲状腺病变待查。（06-06）复查心脏彩超：左心增大，二尖瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）左室收缩功能轻度减低，舒张功能异常。胸腔彩超：双侧胸腔积液。（06-09）复查胸部正位片：心影增大。（06-10）上腹部+下腹部增强CT：1.胆囊多发结石，胆囊炎性改变；2.肝顶钙化灶；3.左侧肾上腺内侧支略增粗，请结合临床；4.腹部肠管扩张积气，结肠为著；5.所见右侧胸腔积液，胸膜肥厚。复查胸腔彩超：右侧胸腔积液。（06-11）腹部正位片：腹部肠胀气（大量）。（06-12）颅脑CT：丘脑、两侧基底节区、侧脑室体周旁、半卵圆中心可见多发斑点状，斑片状低密度影，边界清晰模糊俱见。脑室系统扩张，脑沟裂增宽。中线结构居中。基底节动脉局部扩张。脑内多发腔隙性梗塞软化灶。脑白质变性、老年性脑改变。基底节动脉局部扩张待查。患者06-09晨起发热，最高38.7℃，周身无力，反应迟钝，精神差，恶心，呕吐，饮食差，查体左上肢肌力3级，右上肢肌力4级，双下肢肌力2+级，肌张力不高，肠鸣音弱，脑膜刺激征阴性，巴宾斯基征阴性。初步诊断：1.高血压3级，极高危组，高血压心脏损害，心房颤动，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压，胸腔积液，慢性心力衰竭（原因待查），心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不除外；3.脑梗塞后遗症；4.低蛋白血症；5.肝功能异常；6.脑内多发腔隙性梗塞软化灶；7.脑白质变性、老年性脑改变；8.基底节动脉局部扩张待查；9.阴道炎；10.脑栓塞。诊疗经过：给予抗凝、强心、利尿、扩冠、营养心肌、保护胃粘膜等治疗，水肿基本消退，心功能明显改善，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。会诊目的：发热原因待查，肠胀气原因及预防，周身无力后续治疗方案。
李丽娟主管检验技师：患者血常规、降钙素偏高，体内中度感染，支原体阳性，血培养阴性，建议患者发热时再次给予血培养，外周血涂片，完善尿常规检查，必要时给予尿细菌培养加药敏，在确保安全前提下适当给予抗支原体感染药物治疗。
马永丰主治医师：CT确诊肺部感染、肺水肿、胸腔积液、肠胀气、胆囊结石，目前治疗上肺水肿、胸腔积液明显好转，目前未发现明显肠梗阻，颅脑CT：基底节动脉局部扩张待查，建议患者行头颈CTA检查。
王刚凤主管护师：护理上加强患者翻身，被动活动，拍背，加强皮肤、口腔、会阴部护理，预防下肢静脉血栓、褥疮、肺部感染、口腔感染，患者大便时引起阴道感染，护理上给予甲硝唑阴道冲洗日两次，甲硝唑栓阴道给药日一次。
王姝莲副主任中医师：结合生化、病史，患者考虑为院内细菌感染（革兰氏阴性多见），给予头孢吡肟治疗后，体温逐渐下降，目前体温正常，证明抗生素治疗有效，鉴于患者目前心脏病（心力衰竭），不建议给予患者阿奇霉素、利巴韦林治疗，给予复查肺CT，头孢吡肟治疗7天。
薛艳慧副主任中医师：患者治疗后目前心功能明显改善，但四肢仍无力，建议患者完善颅脑核磁、脑血管磁共振检查，在监测心功能情况下适当补液，增加血容量，改善脑供血，配合针灸康复治疗。
李伟副主任中医师：患者肠胀气，肠鸣音弱，给予开塞露、硫酸镁、大承气汤灌肠后，目前肠胀气明显改善，患者体温正常，考虑患者为功能性肠蠕动弱，建议给予双侧足三里穴位注射增加肠蠕动，复查肝功能。
王文兰主任中医师：患者入院虽然给予口服乳果糖，但患者仍多日未解大便，后患者肠胀气、发热，给予灌肠、抗感染治疗后患者体温正常，患者房颤，不除外小栓塞引起肠系膜栓塞导致肠蠕动弱，目前肠胀气明显缓解，治疗上如何预防再次肠胀气，建议患者不要饮用奶制品，继续口服乳果糖，调节饮食，口服伊托必利增加胃肠动力，口服妈咪爱调节肠道菌群，待INR正常后继续给予抗凝治疗预防大面积肠系膜栓塞发生。中医四诊合参辨证为：患者长期卧床，素体虚弱，气血两虚，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则致阴阳俱虚，导致便下无力，脾胃虚弱，脾失健运，故纳差。舌质红，苔少，脉弱，为气阴两虚之证。给予滋阴补气治疗，方用增液汤合黄芪汤加减。
刘学平主治医师：规范MDT流程，积极与患者家属沟通病情，患者有遗留后遗症及长期治疗可能，医院进一步治疗。
贾彦明副主任医师：患者在入院第8天晨起发热，考虑为院内感染，患者入院后前七天未解大便，肠鸣音弱，肠胀气严重，考虑发热为肠道细菌吸收有关，在给予积极灌肠、通便、抗感染治疗后患者体温目前正常，感染得到控制，继续给予抗生素治疗，患者房颤，有脑梗塞病史，周身无力，左上肢肌力3级，右上肢肌力4级，双下肢肌力2+级，考虑小面积脑栓塞发生，完善头颈CTA、颅脑核磁检查，治疗上仍需给予积极抗凝。
图文：赵磊
编审：樊安利
签发：张海龙
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