年6月3日，医院脾胃病科针对一例“慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病”的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的有：心血管科主任贾彦明（副主任医师）、重症监护病区主任王姝莲（副主任中医师）、肺病科副主任汤长叶（副主任医师）、重症监护病区副主任王淑梅（主治医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、功能科主任周玮（主治医师）、营养科副主任郭潇（主治医师）、医务科副主任刘学平（主治医师）及脾胃病科全体医生。
汤卫雪住院中医师汇报病例：患者宋某某，男，72岁，已婚，农民，汉族，系涉县井店镇台东村人。现病史：患者主因间断喘促、气短10余年加重伴呼吸困难10余天于年5月28日7时20分由门诊以“肺胀”收入院。患者于入院前10余年无明显诱因出现喘促、气短，伴咳嗽、咳痰，无胸痛及他处放射痛，就诊于当地诊所，给予口服药物（具体名称及剂量不详）治疗，病情反复。近4年来患者上述症状加重，伴周身水肿，劳动耐力下降，不能平卧，无发热、寒战，就诊于我院，完善相关检查。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病心功能Ⅳ级肺动脉高压，对症治疗后症状缓解出院，院外间断口服螺内酯片等药物治疗，效差。近10余天患者无明显诱因出现上述症状加重，伴呼吸困难，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，食欲不振，无发热、寒战，偶有咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样痰，量少，易咳出，无胸痛及他处放射痛，自行在家中口服药物治疗，效差，故为求进一步治疗而入院。自发病以来，患者无发热、寒战，精神差，饮食及睡眠差，二便正常。体重无明显变化。既往史：脑梗死病史10年，无遗留后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认手术、外伤、输血及中毒史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.8℃P70次/分R19次/分BP/80mmHg，神志清楚，查体合作。头颅、五官无畸形，颈静脉怒张。颈软，无抵抗，桶状胸，叩过清音，双肺呼吸音低，下肺呼吸音消失，心率70次/分，律齐，二、三尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级吹风样杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿，右下肢皮肤青紫，双足足背动脉搏动减弱。舌质淡暗，苔白，脉沉细。辅助检查：头颅+双肺CT：脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。脑白质脱髓鞘、脑萎缩。两侧胸腔积液。肺气肿、双肺内散在慢性炎症。心脏增大，心包少量积液。肝背膜下少量液体影。床旁心电图示：窦性心律PtfV1增大一度房室传导阻滞异常Q波Q波加深右心室肥厚肢体低电压。胸腔彩超示：双侧胸腔积液；腹腔彩超示：腹水；肝胆胰脾彩超示：淤血肝胆囊体积稍小（萎缩性胆囊炎？）腹水胰、脾目前未见明显占位性病变建议进一步检查；心脏彩超示：右心扩大、肺动脉增宽、右室流出道增宽三尖瓣关闭不全（中度）肺动脉高压（中度）二尖瓣关闭不全。
郭潇主治医师：经询问患者，每日热量约千卡，热量不足，建议口服肠内营养剂补充热量治疗，既可保证热量，又避免增加入量，加重心衰。
周玮主治医师：就该患者的心脏彩超结果，详细介绍各指标的正常范围及临床意义。特别指出肺心病、肺动脉高压的数值改变的意义。
马永丰主治医师：该患者影像学上提示肺水肿改变。肺水肿以双侧对称性分布，蝶翼改变为主，且应注意间质性肺水肿与肺泡性肺水肿的区别。而肺炎以单侧病变多见，且病变以分叶分布，但出现肺水肿改变时少见，常出现在免疫力低下人群，必须结合临床及辅助检查，可明确鉴别。
王淑梅主治医师：提出肺源性心脏病心功能不全诊断明确，应以利尿为主，但就该患者目前情况，应先处理胸腔积液，缓解胸水压迫不适症状。
汤长叶副主任医师：根据患者症状、体征及辅助检查，肺源性心脏病心功能不全诊断明确，就该患者目前情况，肺功能较差，长期治疗上应使用信必可，减少发作次数；且建议每年注射流感疫苗，避免因感冒而加重症状。患者以咳嗽、喘促、气短、呼吸困难为主要症状，结合血气结果，符合呼吸机使用指征，但患者因家庭自身条件，估计无法接受，建议以长期家庭氧疗为主。胸腔积液穿刺目的分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。该患者大量胸腔积液，引起呼吸困难，故治疗性穿刺为胸腔穿刺的主要目的。
王姝莲副主任中医师：提示该患者目前情况，应及早使用呼吸机，符合使用指征。提出呼吸机使用的禁忌症，比如：呼吸暂停、上消化道出血、大量肺大泡、大量咳痰的患者。利用无创呼吸机改善通气不良，且建议院外应长期使用，以改善心功能，且详细介绍佩戴呼吸机应注意的事项，定时复查血气分析，监测指标变化。
贾彦明副主任医师：提示形成肺心病与冠心病的具体病因，且提示治疗上肺源性心脏病首先纠正呼衰、改善通气，化痰、纠酸为主，且纠正右心衰，应注意电解质紊乱、使用利尿剂应间断小剂量、改善肾循环。肺心病心功能不全以改善通气为主，而冠心病心功能不全以左心衰、改善心脏供血为主。
刘学平主治医师：对此次多学科会诊给予充分肯定，建议继续追踪病情变化及登记病例，并从该病历中吸取经验，提高水平。
王文兰主任中医师：通过各位主任对该患者的诊断、治疗、辅助检查等方面的分析及建议，获益匪浅，提出就该患者情况，急则治其标，积极胸腔穿刺对改善患者胸闷、气短症状非常重要，且患者入院时患者右下肢皮肤青紫、皮温低应注意动脉闭塞可能，根据双下肢血管彩超结果故排除，考虑与右心衰导致体循环淤血有关，积极治疗原发病。结合中医四诊，辨病辨证为肺胀肺肾气虚。患者年老体弱久病，肺气虚衰，肺为气之主，肾为气之根，肺病及肾，肺肾气虚，肾不纳气，故胸闷、气短，呼吸困难；肺病及脾，脾虚则运化失常故食欲不振；肺肾气虚，不能运化水液，则双下肢水肿；舌淡暗，苔白脉沉细为肺肾气虚之象。中医以“补肺健脾，纳肾平喘”为法，方剂以平喘固本汤合补肺汤加减。方中党参、黄芪、炙甘草补肺，熟地益肾，五味子收敛肺气，沉香纳气归原，紫菀、款冬花、苏子、法半夏、橘红化痰降气。
会诊结果：1.行胸腔闭式引流术及无创呼吸机辅助呼吸，改善肺通气不良情况；2.积极治疗原发病，改善生活质量，减少发病次数。
图文：汤卫雪
编审：樊安利
签发：张海龙
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