一：病人基本情况：
年龄：50体重
抽烟史：32年
确诊时间：年9月确诊分期：肺腺癌VI期
肺部手术（描述手术情况）：无
转移部位：脑、多处骨
基因突变：年9月右肺穿刺活检基因ROS1融合阳性，肿瘤细胞PD-L1阳性率：70%
其他基础疾病：
二，治疗经过以及治疗效果：年10月开始服用克唑替尼，11月复查，右肺肿瘤缩小，继续服用克唑替尼，准备年后复查。3月份检查出现胸腔积液，做积液引流。用培美曲塞、卡铂、顺铂、恩度进行静脉注射和胸腔注入。4月3号开始服用吉非替尼，疼痛减轻。
三：影像病理以及基因检测报告年9月CT检查：右肺肿瘤大小3.0×2.7cm左肺下叶片状软组织:2.2×1.5cm，脑内径约0.5cm。年11月复查CT显示右肺肿瘤明显缩小。继续服用克?替尼。等待年后复查。年1月底?胸痛症状，出现呕吐、大便国难、感觉全身疼痛。因为疫情，还医院。等到3医院检查，胸腔积液、骨转移部位多了，医生说耐药了。吃塞瑞替尼。然后医院住院治疗。CT显示右肺肿瘤1.9×0.6cm，左肺医生说比年的增大了。然后做了胸液引流，用胸液又做了一个基因检测，检测结果EGFR（19-Del）阳性。
四：1：ROS1基因存在改变吗？2：左肺需不需要做活检？3：会不会出现双基因突变？4：怎么用药？还要不要继续化疗？
这个患者的病情非常有特点，它是一个ROS1的患者，但是在ROS1耐药以后，使用了EGFR的靶向药依然能够取得效果！所以呢他一定是一个双突变的患者，可能不同的肿瘤同时存在，一种是ROS1变，而另外一种是EGFR突变。如果有条件强烈建议进行不同结节的穿刺活检！
目前不同的驱动基因在绝大多数患者的身上是互相排斥的，很难出现两种基因共同出现在一个肿瘤患者的身上。所以这个患者不排除是一种很特殊的双原发肿瘤，一种是ROS1突变，而另一种是EGFR突变。因此目前患者最适合的治疗方案应该是两种靶点完全覆盖。
ROS1突变使用克唑替尼的有效率在70%以上，而且它作用时间特别长，因此考虑患者可能将另一种靶向药停掉以后出现了一个进展。目前建议就是继续两种靶向药联合，如果身体条件允许没有心脑血管等疾病的话，可以考虑联合贝伐单抗等抗血管靶向治疗来增加驱动靶向药的疗效，通过这种方式来延长生存时间。
当靶向治疗疗效不好的时候，我们可以考虑更换为化疗治疗！
请输入病人基本情况：
性别：男；年龄：72；
身高：；体重：65kg;
抽烟史：20年
确诊时间：18年11月
确诊分期：4B期
肺部手术（描述手术情况）：无
转移部位：18年11月确诊时全身多处骨转、20年3月易瑞沙耐药后出现胸水和脑转；
基因突变：EGFR21(L),服易瑞沙14个月后胸水检测结果为EGFR19突变,EGFR20号外显子T突变，TP53（7号外显子）突变
其他基础疾病：胆囊切除术9年
二，治疗经过以及治疗效果
1.18年11月初诊确诊后因多处骨转，行脊椎内固定手术。
2.术后1.5个月后开始服易瑞沙，14个月后耐药；
3、期间19年3月髂骨做过10次姑息性放疗，腰腿部疼痛得以缓解；
4.患病至今，每2个月左右挂一次唑来膦酸；
5.20年3月胸水测得TP53(7号外显子)、EGFR19号外显子及T（20号外显子）突变，换泰瑞沙。
三：影像病理以及基因检测报告
四：目前服用泰瑞沙1个月，病人左手仍有麻木感，左腿无力，不知是何原因(脑转还是脊椎进展)引起，后续可以怎么治疗？
这个患者其实问的问题也很简单，但是我们得往里面深挖一下，有一些潜在的情况，他没有给出ct或者磁共振的片子，我只能猜测一下。
首先是左手麻木，左腿无力这个情况有两种可能：一就是他的颈椎出现了转移，或者是有颈椎骨质增生，压迫了颈部的脊髓，可以引起同侧的上肢或者是下肢麻木无力等情况。
还有一种情况是进行头磁共振增强，如果发现有右侧的运动神经元，区域转移引起的水肿，也可以引起左侧肢体的症状。
如果患者整个左半身都有功能障碍，也不排除是脑干转移或者是脑干梗塞引起的症状。人的大脑是左半大脑管右半身，而右半大脑管左半身，他们神经的交叉点就在脑干，因此脑干可能只出现了一个非常小的转移瘤或者是血栓引起的症状，都是整个半身比较严重的症状。因此，我建议这个患者需要完善颈椎磁共振检查，判断是否有颈髓受压！通过骨扫描判断是否有颈椎的骨转移！
如果是颅内的病变，必须做头部共振增强，比较小的早期的轻度的转移灶，用ct增强以及磁共振平扫是很难发现的。
如果患者身体条件不允许，无法做磁共振增强检查，但是可以做磁共振的时候，我们可以要求开单医生检查头弥散加权成像，也就是DWI扫描。这个扫描是可以替代一部分的增强扫描来看是否出现了局部的转移或者是血栓等情况。
这个合并了P53突变合并T53突变的患者，非常容易耐药进展。
至于后续治疗，如果明确是脑转移瘤引起，那么使用局部放疗。如果明确是颈椎的中枢神经压迫引起，可以请骨外科或者是神经外科会诊，使用外科手段治疗。
请输入患者男52岁，年5月30确诊肺腺癌4期，有肝转骨转，基因检测19突变，医生建议靶向联合化疗。我们就靶向联合化疗做了6次培美+奈达铂+易瑞莎。后面就单易瑞莎4个月左右，靶向联合化疗原发肿瘤7.8，原发基本消失，肝转也控制住了。上个月复查缓慢耐药。肺部新发小结节1.2x..6x0.6，又做了基因检测，考虑不好穿刺风险太大做的血液。血液检测还是19突变没有TM，请问老师这种情况该怎么办？是化疗还是换阿法试试还是换92试试？还是特罗凯+贝伐？
这个患者晚期肺癌发现了基因突变，首选是靶向联合化疗，这个也是有实验数据支持的。靶向药联合化疗药一定是疗效更好，但是不良反应更重。
这个患者的疗效确实也很好，原发肿瘤基本消失，肝转移也被控制住了。而目前出现了缓慢耐药，他没有进行病理穿刺检测，而只做了血液的基因检测。血液的基因检测，其实同样的套餐是要比组织基因检测贵的，因为血液当中肿瘤的片段比较少，基因公司需要花更多的力气，更大的测序深度来检测，因此也就证明了血液检测的有效率一定是低于组织检测的。
但是如果多线治疗以后，体内出现了不同种类型的转移瘤，比如说同时合并EGFR突变，又一组肿瘤同时合并了其他的比如说MET扩增等突变，那么血液检测有可能把这两种突变同时检测出来，而穿刺活检可能只能检测当前肿瘤的基因突变状态。
这个患者虽然复发了，但是复发肿瘤生长很缓慢，这种生物学行为比较稳定的肿瘤，不太容易出现血液中的微小转移灶，因此血液基因检测可能阳性率很低，会出现假阴性。而吃一代药出现耐药以后，绝大多数患者如果出现了M突变导致的耐药，它的临床特点是肿瘤细胞复发的肿瘤细胞生长缓慢，而且一代靶向药如果有效持续的时间越长，缓慢耐药进展以后，出现TM的概率越高。
这个患者不排除是TM血检假阴性的情况，可以考虑吃三代泰瑞沙治疗，部分患者在刚刚开始出现耐药的时候，会选择靶向药加量或者是更换特罗凯治疗。其实特罗凯也相当于是靶向药加量的情况，确实有患者会多控制一段时间，但是耐药的细胞早晚还会出现。因此还是应该根据精准的穿刺的检测结果，指导下一步治疗。
联合贝伐单抗可以增加靶向药在肿瘤细胞当中的浓度，可以延长耐药时间。但是一旦彻底耐药，联合其他抗血管靶向治疗疗效不佳，建议更换其它靶向治疗方案。
后续会给大家持续分享，敬请期待......
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