好不容易在人山人海中
完成体检
手里拿着体检报告
却是一头雾水
体检报告单上各项指标及结果
让人摸不着头脑
……
本期专家解读
——体检报告肺部问题
受邀专家朱文约副主任医师
中华医学会会员中国抗癌协会肺癌专业委员会会员。
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会会员。爱康国宾健康管理集团杭州爱康国宾健康体检中心副主任医师
如今，很多单位都会为员工定期组织体检，而不少人通过体检发现了一些肺部问题，包括：肺结节、肺纹理增粗、肺纤维灶、胸膜增厚……等等，这些检查的结果难免让不少人心存顾虑，更有甚者看到肺结节就会认为是肺癌前兆，心慌慌！
那么，到底这些体检结果所示的肺部相关问题是不是危险信号的提示，本论坛请到医学影像专家朱文约副主任医师为大家答疑解惑。
肺结节
肺结节是指肺部影像学上表现为直径小于2cm，位于肺实质内圆形或类圆形的不透明且密度增高的阴影。
肺小结节可以由许多原因引起，如细菌感染、真菌感染、结核、炎性肉芽肿等。也就是说，绝大部分的肺内结节是良性的，当然也可能是恶性疾病的表现，即便真是也不用怕，因为大多数是早期甚至极早期的肺癌。
朱文约副主任医师提示：体检发现“肺结节”，关键在于找专业医师做良恶性诊断，
近年来由于胸部CT检测的广泛应用，发现肺部小结节的患者越来越多。这些肺部小结节中有一部分是肺癌，但更常见的病变为炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。
研究表明：＜5mm、5-10mm、＞10mm的小结节肺癌的可能性分别为0.6%、0.9-5.8%、8.9-26.1%。因此，胸部CT发现肺小结节并不可怕，重要的是正确对待、正规处理、密切随访。
如果是孤立的肺结节，一般根据下面的原则处理：
?小于8mm的肺结节，可以影像学（CT等检查）随访观察；
?对于大于8mm的实性非钙化结节，可以考虑行PET-CT检查，如果PET-CT结果考虑肺癌可能性低，3个月之后进行低剂量CT检查；如果怀疑肺癌可能，考虑进行活检或手术切除，然后视病理结果决定下一步；
?对于非实性或部分实性结节，如果大小在10mm以下，可以影像学（比如CT）随访；
?对于非实性或部分实性，但大于10mm，建议3-6个月复查低剂量CT，如果稳定，可以6-12个月再复查，或活检，或考虑手术切除；如果变大或实性成分增加，可以行手术切除，然后根据活检或切除的病理结果再决定下一步。
肺纹理增多、增粗
经常会在X线胸片检查报告中看到：“两肺纹理增多增粗，请结合临床。”这样的结论描述往往让人不甚理解，到底严重与否呢？
朱文约副主任医师解释说：要理解这类结论的真正含义，先得从肺纹理的构成谈起。我们可以将两肺想象成一颗树，肺泡肺实质就是那茂盛的树叶，而肺内的肺动脉、肺静脉及支气管、淋巴管结构就相当于树枝，它们在X线图像上显示为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影，我们称之为“肺纹理”。
引起肺纹理增多的原因很多，既可以是病理性的，也可以是生理性或技术性的。一般说来，孤立地报告肺纹理增多，供临床价值不大。只有认真分析肺纹理增多的性质，并与其他X线表现和临床情况及技术条件结合起来综合考虑，才能得出正确的结论。
肺纤维灶
肺纤维灶，多为肺部感染（最常见的原因是肺结核）后自然愈合后遗留的纤维化病灶，是肺脏受到伤害后，人体修复产生的结果。一般如果纤维化范围小，对身体基本没有什么影响，如果范围广，就可能导致肺功能降低，出现缺氧和呼吸困难等，需进一步至专科就诊。
胸膜增厚
胸膜增厚指在胸膜病变基础上,纤维蛋白沉着和肉芽组织增生而致纤维化,使胸膜厚度增加的现象，是渗出性胸膜炎或胸膜积液的结果。胸膜增厚可为局限性或广泛性，造成胸膜增厚的原因有很多，例如急慢性胸膜炎、结核、胸膜间皮瘤或胸腔内急慢性感染等疾病。
一般单纯胸膜增厚没有特别的临床意义，但如果伴有发热、胸闷、咳嗽、咳痰、痰中带血或肺内肿物、胸腔积液等症状时需及时就诊，广泛的胸膜增厚则需进一步检查治疗。
肺大泡
体检胸部CT报告提示：肺大泡，这又是什么呢？
朱文约副主任医师解释：肺大泡（肺大疱）是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织形成的含气囊腔。肺大泡一般是继发于小支气管的炎性病变,如肺炎、肺结核或肺气肿,也有一些病因不清的特发性肺大泡。
肺大泡是一种不可逆转的肺部病损,自发性气胸是肺大泡病人最常出现的并发症。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难。该类疾病目前无有效的药物治疗，手术是其唯一的治疗途径，但如是无症状的肺大泡一般勿需治疗。
肺癌的肿瘤标志物
早期发现、早期诊断是肺癌防与治的关键，肿瘤标志物检测具有无需定位、微创安全、快速准确、易于推广等优势，可为肺癌的诊疗、病情预测提供重要指导意义。
?癌胚抗癌（CEA）
CEA是起源于大肠癌组织的一类免疫糖蛋白，是一种广谱肿瘤标志物，广泛存在于乳腺癌、肺癌、肠癌等恶性肿瘤组织。CEA已经成为了非小细胞肺癌可靠肿瘤标志物之一，阳性检出率可达40%-80%，其中腺癌最高，对小细胞肺癌的敏感性较差，约为30%。
?糖类抗原（CA）
CA是起源于卵巢癌上皮组织，CA的上调表达可提示宫颈癌、卵巢癌病变风险。相关研究提示，在肺癌患者血清中，CA阳性率可达60%-70%，可见CA检测在肺癌早期筛查、预后判定中均具有重要意义。
?鳞状细胞癌抗原（SCC）
SCC参与肿瘤细胞调控过程，在各种类型的肺癌中，以肺鳞癌的诊断特异性最高，SCC升高程度与肿瘤的恶性程度密切相关，SCC升高一般提示病情恶化或复发转移，因此可用于疗效评估及预后判断。
?神经元特异性烯醇化酶(NSE)
体检中套餐中涉及到一些肿瘤标志物的检测，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)就是其中一项常检的项目（以下称NSE）。那么，NSE指标的增高有什么临床意义吗？朱文约副主任医师解释说：NSE指标与以下几类疾病相关。
小细胞肺癌
该类患者的血清NSE明显增高，其诊断灵敏度达80%，特异性达80%～90%。而非小细胞肺癌患者此项指标并无明显增高，故可作两类疾病的鉴别诊断需要。另外，血清NSE水平与小细胞肺癌的临床分期呈正相关，因此，血清NSE检测对小细胞肺癌的病情监测、疗效评价及预测复发具有重要的临床价值。
神经母细胞瘤
该类疾病的NSE阳性率可达96%～%，其测定值明显增高，且血清NSE水平与病期及预后相关。所以，测定血清NSE对该类疾病的早期诊断及预后判断具有较高的临床价值。
其他相关疾病
血清NSE增高还可见于少数非小细胞肺癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等。
朱文约副主任医师提醒
体检中发现NSE指标异常升高，建议积极去寻找原因。如果只是轻微的升高，恶性肿瘤的可能性还是比较小的，一般非肿瘤原因，比如炎症、实验室误差、正常的差异等都有可能引起NSE指标轻微升高，这样的情况我们只需定期随访NSE指标即可，但是如果在随访的过程中，发现NSE逐渐升高，这样往往提示是恶性肿瘤可能，需要找专业医师诊断和治疗。
?胃泌素前体释放肽片段（Pro-GRP）
研究证实，小细胞肺癌患者血清内可特异性分泌Pro-GRP，因此在临床中被作为小细胞肺癌诊断的重要指标，其敏感度高达85%。
?细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）
CYFRA21-1是肺泡上皮细胞凋亡碎片角蛋白经降解后进入血液的可溶性物质，是小细胞肺癌、肺鳞癌的特异性肿瘤标志物。血清CYFRA21-1的浓度及敏感性随病情进展而升高，CYFRA21-1对肺癌的敏感性为40%～60%，从组织学角度看，其对鳞癌的敏感性高于腺癌及小细胞肺癌，CEA与CYFRA21-1联合检测，准确率高达70%以上，有助于早期诊断和预后判断及监测肺鳞癌的化疗疗效。
肿瘤标志物只是为肺癌的诊断提供参考，且上述肿瘤标志物大部分并没有特异性，也就是说，某一个指标升高，除了肺癌可以引起，也有其他原因可以引起，比如炎症、其他部位的肿瘤等，必要时，对于肺癌的诊断，还要结合其他检查。
影像+活检
根据CT、MRI、ECT、PET-CT等这些检查明确原发肿瘤（T：肿瘤大小）、淋巴结情况（N：转移淋巴结）以及有无转移（M：有无远处转移），对肺癌进行TNM分期。
诊断准确性最高的是PET-CT，可达到80%左右的诊断符合率，比CT准确率高。
进一步确诊肺癌后，需要进行进行活检，一方面进行病理确诊，另一方面进行基因检测，以期找到适合靶向治疗的靶点。通常需做气管镜和肺穿刺，前者主要用于中央型肺癌，创伤较小；后者主要用于周围型肺癌，存在出血及气胸的风险。
基因突变检测成「标准动作」
肺癌本质上是一种基因病，与癌症发生发展相关的重要基因被称之为驱动基因。当驱动基因突变后，就会把癌细胞「驱动」起来。
目前，已知有基因突变的肺癌患者已达肺癌总数的2/3左右。除EGFR、ALK之外，越来越多新的驱动基因靶点被发现，包括ROS1融合、RET基因融合、Met点突变、HER2突变、BRAF突变、NTRK融合等。
作用于特异性驱动基因的靶向药物疗效显著，生存时间延长，且副作用低，因而基因检测已成为接受靶向治疗的「标准动作」。
肺癌的预防和筛查
肺癌是最可预防的癌症之一，肿瘤预防可分为三级预防。
一级预防即为病因预防，基本原则是「合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡」，为WHO提出的人类健康四大基石。
二级预防即为「早发现、早诊断、早治疗」的三早预防，癌症筛查及健康体检是有效手段。
三级预防即为临床预防，主要目标是防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
长期吸烟人群；年龄大于55岁，且有肿瘤家族史；有职业暴露史，接触放射线，或者在粉尘环境里工作；有肺部基础性疾病等肺癌高危人群，需定期体检，进行肺癌筛查。
低剂量螺旋CT是国际上通用的筛查早期肺癌的方法。其放射线剂量是普通CT的六分之一左右，且准确高，可查出两毫米以上的微小结节，可发现早期肺癌。
低剂量螺旋CT与分子标志物在肺癌筛查早诊中的联合应用，必将为肺癌的筛查和早诊带来新的希望。
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