咳嗽VS心脏病
咳嗽是机体很重要的一个保护性反射机制，用于防止吸入异物，清除呼吸道中的病原体以及过多的分泌物，以保持呼吸道健康。内源性物质（炎性介质、气道分泌物）和外源性物质（异物、烟等）可通过机械性或化学性刺激引起咳嗽。
传入神经、咳嗽中枢和传出神经共同构成产生咳嗽的反射弧，通过深吸气后声门关闭，将气体压缩，随后通过快速强力的呼气将声门顶开，将气体喷射到口腔外的过程，由于声带在此过程中强烈震动而产生特殊的声音（参见视频）。
8岁贵宾，剧烈咳嗽后发生干呕。就诊时主人容易将咳嗽引起的干呕和呕吐混淆，注意在诊断前先确认主诉症状，因为两者的鉴别诊断及治疗大相径庭。
传入神经以及受体的分布在解剖学上的差别导致对不同的刺激源有不同的反应。如喉部受到刺激后出现的是不伴有深吸气的呼气反射，而气管和支气管受到刺激则会引起比较典型的咳嗽反射。刺激位于喉部、气管和支气管的受体更容易引发咳嗽，而刺激小支气管、细支气管以及肺泡上的受体则不会诱发咳嗽。近端气道对于物理刺激最敏感，而远端气道则对化学刺激更为敏感（图1）。
咳嗽受体受到刺激后，兴奋通过迷走神经传导至咳嗽中枢引发咳嗽。由于可兴奋迷走神经，剧烈的咳嗽还可引起心动过缓，加上咳嗽前胸腔内压力的瞬间升高，会严重影响胸腔内静脉回心血量，导致低血压甚至晕厥。而在心脏病中，心律失常（更常见是由于心动过缓）同样也会引发晕厥。
咳嗽的发生的两个主要机制：
●第一，由气道分泌物、异物等直接刺激感觉受体。如支气管炎时支气管腔内积蓄分泌物，又如胸腔积液时刺激咳嗽受体。或气道腔直径的突然变化，如气管支气管动态性塌陷，同样会机械性刺激咳嗽感觉受体
●第二，咳嗽受体敏感性增加，或咳嗽阈值下降。如博代氏杆菌感染时，咳嗽反射的阈值会下降，更容易发生咳嗽。
心脏增大，尤其是左心房显著增大导致向背侧压迫气管和主支气管，刺激到这些部位上的传入神经和咳嗽受体被认为是引起“心源性咳嗽”的原因，但是，如果只是单纯的左心房增大和左心房压力升高，不伴有潜在的气管支气管疾病的话，是不足以引发咳嗽的。事实上，很多小型老年犬存在气管塌陷、慢性支气管炎和支气管软化的问题，合并左心房增大则更可能引发咳嗽（图2）。而小型老年犬最常见的心脏病又是退行性瓣膜病，因此常见心脏瓣膜病患犬的主诉症状是咳嗽。动脉导管未闭（PDA，犬最常见的先天性心脏病）同样引起犬左心房的极度增大，但由于患犬气管支气管结构正常，不会因为左心房增大压迫就发生显著的形变（即塌陷），因此PDA患犬罕见咳嗽，除非同时存在上呼吸道炎症疾病。
此外，心脏病治疗过程中可能使用到的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已经被证实可导致速激肽（tachykinins，一种神经肽，可刺激咳嗽受体）的积聚，用药后可能会引起人和犬发生干咳。对于使用ACEI诱发的咳嗽，处理方法应该是停药而非使用镇咳药物。一项人类的回顾性研究中发现，有15%使用ACEI引致的咳嗽患者被镇咳治疗，相信动物临床中也存在有类似的情况。因此，对于出现咳嗽的心脏病患犬，必须了解动物的用药史，以及药物使用前后的症状变化，以对因治疗。
爆发性肺水肿可能也是心源性咳嗽的原因，有两项分别针对患二尖瓣疾病伴充血性心衰（CHF）的小型犬和患扩张型心肌病（DCM）伴CHF的中-大型犬的研究，这些CHF患犬中超半数动物的主诉都是咳嗽。发生心衰的小型犬的咳嗽无法排除是上文所述的原因，而DCM的心衰患犬由于就诊时是严重的肺水肿（单纯引起肺泡或肺间质性积液的肺水肿不会诱发咳嗽，但是严重的肺水肿时，液体影响到上气道则可刺激咳嗽受体），或双侧心衰导致胸腔积液（机械性刺激咳嗽受体），从而引起咳嗽。因此，若是出现了肺水肿引发的咳嗽，动物必定还会伴有呼吸急促、呼吸困难的表现，换句话说，如果动物的症状仅是咳嗽而不伴有呼吸急促和呼吸困难，则可排除动物是由于肺水肿引发的咳嗽。当然，单纯的气道疾病如有大量渗出物的支气管炎，以及还伴有支气管痉挛的猫哮喘，也会导致咳嗽同时伴呼吸困难的出现，而大气道疾病引致的咳嗽通常不会伴有呼吸困难。面对症状时，必须要结合动物基本信息、病史、其他症状表现和心肺听诊进行判断。
部分咳嗽的心脏病患犬在使用心脏病药物以后咳嗽有所改善，因此许多人会认为咳嗽是由心脏病引起。事实上，利尿剂呋塞米除了利尿的作用以外，还有一定的抗炎和镇咳作用。另外，利尿以后，由于左心房容量的减少，对气管支气管的压迫减缓，对咳嗽受体的刺激减少，咳嗽也能减少。此外，匹莫苯丹能增强心肌收缩力，降低后负荷，也能有效地减少左心房大小，从而间接降低咳嗽频率。而部分咳嗽的心脏病患犬使用心脏病药物以后咳嗽依然持续。
综上，无论是否伴有肺水肿，咳嗽的发生都是由于咳嗽受体受到刺激而诱发，因此“心源性咳嗽”这个词语的使用并不恰当。也就是说，咳嗽与心脏病并无直接相关性。在诊断心源性肺水肿时也不应将咳嗽这个症状作为必要症状。
同时有咳嗽及心脏病的患犬，进行高阶影像学检查如CT、支气管镜或透视，尤其是后两者，对于是否由动态性气管塌陷或者慢性支气管炎和支气管软化引起的咳嗽具有确诊意义。心脏病药物的使用对于支气管炎引发的咳嗽几乎无任何改善作用。
由于咳嗽常常是由于咳嗽反射阈值下降而导致的，因此某些无害的刺激也可能会引发咳嗽，使得咳嗽是否需要管理以及应该如何管理成为一大难题。
咳嗽本身少见是威胁生命的情况，除非是超急性发作，提示可能潜在有严重的疾病如吸入异物、严重的气道阻塞等。同时，咳嗽是保护机体的反射机制，因此，除非咳嗽持续，且已经影响到动物的饮食和睡眠（即影响到动物的生活质量），否则应避免进行镇咳。理想情况下，解除引起咳嗽的潜在原因（如清除异物、抗生素治疗上呼吸道感染等），咳嗽便可控制。
咳嗽的管理办法
A.非药物治疗
1.清除刺激物，减少空气刺激源（避免吸入二手烟、粉尘等，可考虑使用空气净化器）。
2.改变活动习惯，用长时间慢走代替短时间剧烈运动，轻量运动有助于溶解支气管黏液。
3.牵引绳选择肩背带式而不是项圈式。
4.减重以改善呼吸、心血管功能及运动能力。
5.雾化治疗以稀释黏液、湿润呼吸道以促进黏液排出。
药物治疗
?注意：药物治疗在犬猫中缺乏相关的科学依据，并且应根据干咳还是湿咳决定是否需要化痰和黏液溶解剂
1.化痰药（如愈创甘油醚）。
2.黏液溶解剂（如乙酰半胱氨酸、愈创甘油醚、氨溴索、溴苄环己铵）。
3.镇咳药（如布托啡诺、可待因、氢可酮、美沙芬），作用于中枢以抑制咳嗽反射。大部分镇咳药同时还有镇静作用，这对于持续性痛性咳嗽来说也合适。
4.支气管扩张剂（吸入性柳丁氨醇/沙丁胺醇、氨茶碱、茶碱和特布他林），舒张收缩的气道平滑肌，因此仅对于支气管痉挛的病患（如猫哮喘）有效。
希望大家以后碰到咳嗽的老年犬不要马上就与心脏病联系起来，而应该详细地问诊（包括用药史），观察咳嗽的过程，仔细的听诊与触诊，结合影像学和其他实验室手段去排除和寻找咳嗽的病因，并且对症治疗而非盲目地使用心脏病药物。
更多咳嗽的相关鉴别诊断请参考往期文章
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参考资料
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3.StephenJ.Ettinger,EdwardC.Feldman.TextbookofVeterinaryInternalMedicine[J].textbookofveterinaryinternalmedicinediseasesofthedogcat,8theditor..
4.HsiehBM,BeetsAK.CoughinginSmallAnimalPatients[J]..
作者：马啾啾
从事小动物临床内科工作6年，在心脏病、肾病和内分泌疾病方面有一定心得
邮箱：majilljill
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