本文将分享一例肺癌并发SVCS患者经下肢大隐静脉留置输液69天的案例。
介绍案例的疾病背景：
上腔静脉压迫综合征（SVCS）常见于肿瘤患者，是由在上腔静脉血管途径区，肿瘤生长、浸润、压迫、包绕，使腔静脉血管变细，引起回流心脏的血液受阻，并在受阻以外区域出现瘀血、高压。
以进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张等为主要临床表现。
可供患者选择的输液途径只有下肢静脉。
案例分享：下肢静脉留置针留置69天
患者，男性，80岁。因「确诊右肺鳞癌1年余，颜面部肿胀4月余」于-11-18入院。入院诊断：右肺鳞癌，右侧胸腔积液，心包积液，恶液质。入院后曾在右下肢大隐静脉留置了套管针，其中一次留置时间为11月25日，至12月10日已使用16天。
于12月11日在左下肢大隐静脉重新留置套管针，至-02-17已经使用了69天。
滴速正常，局部无红肿，静脉无条索状感觉，继续使用中。
摄于：使用67天时
摄于：使用了46天和50天
摄于：使用了32天和39天
上腔静脉压迫综合征输液管理知多少
1.输液部位的选择
经下肢静脉途径输液时，输入的液体由下腔静脉回流到右心房，血液回流无阻碍；经上肢静脉途径输液时，输入的液体最后由上腔静脉回流到右心房，由于上腔静脉阻塞，血液回流障碍，就会淤积于颈部和上肢，使颈部的动脉和静脉受到压迫，导致脑组织缺血缺氧，患者出现胸闷等症状。
因此，SVCS的患者采取下肢输液，以减轻因大量输液引起的压迫症状。
同时指导患者穿刺侧肢体定时行足背伸展运动，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。
2.输液体位的选择
取坐位并双下肢下垂，可以减少下肢静脉回流量，提高肺泡通气和血流的比值，可减轻患者的胸闷、气促症状。
3.输液速度如何控制？
为避免加重SVCS的症状，应严格控制输液的速度，滴速应控制在40～60滴/min，对于水肿明显者，在使用脱水剂时，要加快滴速，15ml/min，以保证脱水效果。同时应准确记录24h出入量，为医师确定补液量提供依据，保证患者液体进出量平衡。
4.特殊用药如何管理？
当患者输注刺激性或高渗性药液的时候，例如长春瑞滨、多柔比星、甘露醇等，需要经过中心静脉导管给药，可选择股静脉置管，保留时间2周以内。留置股静脉置管期间，需注意观察有无导管相关性血流感染及下肢深静脉血栓的症状。
5.患者教育如何做？
1.留置期间肢体可适度活动，避免剧烈运动、用力过度，以防回血堵管。
2.睡眠时、注意不要压迫穿刺的血管。
3.更衣穿脱袜子时不要将导管勾出或拔出。
4.洗脚时，注意防水，穿刺部位如有水渗入，及时告知护士。
对于这个病例，相信大家一定有很多疑问，比如以下这些问题。
问题1：为什么选择下肢静脉输液？
留置静脉选择的原则中提到，成年人不建议下肢静脉输液。
（但该患者的疾病情况让其只能选择经下肢静脉输液）
有研究认为，下肢静脉血液回流缓慢，药物滞流时间长，对下肢血管刺激性大，血栓形成几率高于上肢，尤其是长期卧床患者血栓形成几率是上肢的3倍。下肢途径要么选择股静脉留置，但股静脉留置发生导管相关性感染及深静脉血栓的风险高。
入院评估时，护士曾建议其股静脉留置，但患者及家属（均有医学背景）要求留置浅静脉。
问题2：留置针超出极期使用拔还是不拔？
首先，静脉留置针通常用于小于1周的输液治疗。年颁布的《静疗规范》指出，外周静脉留置针应72～96h更换一次。而该患者留置针实际使用时间已超69天，已属于超极限使用。
其次，该患者双下肢已水肿，且右下肢水肿更加明显，要在右下肢找到合适的静脉很困难，如果拔除重新找静脉，则是难上加难。即使穿刺成功，估计留置时间难以达到72～96h。
最后，该患者本身就是医务人员，退休前曾是某卫生院院长，对留置针的风险及利弊均知情，患者已处临终期，家属要求输液通畅、无红肿热痛等情况，继续保留使用。
问题3：临床工作中留置时间如何抉择呢？
血管的损伤程度不能仅仅依靠肉眼观察下定论，尽管从表面上看没有红肿热痛等症状，但不代表血管内皮没有损伤。
美国输液护理学会（INS）最新版《输液治疗实践标准》中指出，尽管外周留置针可根据指征决定何时拨除，但留置时间最好不要超过6天。
补充阅读：最新！外周静脉留置针不再是72-96h就必须拔除
留置针的留置时间与护士的护理水平、患者配合程度、血管状况、用药性质、输注速度及留置针的材质等都有很大的关系。
如果预见患者需要长期输液，那么护士就应当对患者整体情况进行评估，为其选择最适合的置管方式，而不是一味保持外周导管。
最后，护理工作应具有辩证思维，根据时间、根据对象、根据实际情况而变通，这个案例仅是个人经验，仍属于个案，不提倡临床推广。还请大家具体情况还需具体分析，医院的规定执行。
截止今日，该患者仍未拔管。护理君已经麻烦作者在患者拔管当天，将留置针送去做细菌培养，后续情况我们还会跟进。
摄于2月17日下午15点
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