本期心电病例来自年9月21日在线发表的JAMAInternalMedicine杂志。
一位80多岁女性患者，既往非小细胞肺癌病史，近一周疲乏无力，劳累性呼吸困难伴双下肢水肿加重而急诊入院。入院时患者很恐慌，心率bpm，呼吸频率24bpm，血压/95mmHg。体格检查提示：颈静脉压升高至14cmH2O。肺部听诊提示左肺下叶呼吸音减低。心脏检查提示患者心动过速，但心律规整，心尖部闻及2/6级全收缩期杂音。双下肢1+度凹陷性水肿。实验室检查提示轻度贫血，肾功能与甲状腺功能正常。胸片显示左侧胸腔大量积液。记录2份心电图(图)。
问：图中A、B两份心电图的导联放置有什么不同？存在哪种潜在心律失常？
图A.入院静息心电图
图B.应用Lewis导联记录心电图
解析心电图
最初心电图(图，A)显示规则的窄QRS波心动过速，心室率bpm，未见P波。计算机将该心电图解读为窦性心动过速，鉴别诊断包括：房室结折返性心动过速、顺向折返性室速、房速/房扑或窦速。应用改良Lewis导联再次记录ECG(图，B)有助于对心房电活动的检出。将右上肢与左上肢导联分别置于胸骨右缘第二、第四肋间隙。将左下肢导联放置于右锁骨中线肋缘下。其余导联都放置在标准位置。心电图显示规则的窄QRS波心动过速，心率bpm，此时可见清晰的扑动波，心房率为bpm。
临床过程
患者入院后给予美托洛尔治疗，心室率有所改善。患者行经食道超声心动图后进行复律治疗恢复窦性心律，并计划应用抗心律失常药物与导管消融术进行节律控制。超声心动图显示左室收缩功能下降，射血分数为40%，二尖瓣中度反流。
讨论
ThomasLewis爵士于年在《ClinicalElectrocardiography》一书中首次提出Lewis导联装置。他在书中写道“基线较难判读时，很难判断一系列颤动波是由身体震颤还是由心脏导致”，Lewis爵士指出很难将心房颤动的颤动P波与毒性弥漫性甲状腺肿患者的运动震颤相鉴别，他将肢体导联放置在胸骨上、横跨右心房以克服这一困难，因为这些部位产生的骨骼肌震颤极其微小。
Lewis导联放置的位置有些变化。报道最多的Lewis导联是将右上肢与左上肢导联放置于胸骨右缘第二、第四肋间，同时监测作为Lewis导联的改良I导联。另一种方法是将左下肢导联放置在右肋缘下，即Lewis初始心电图中第三个电极位置。我们采用后一种方法，完成了同时记录其余导联的改良Lewis导联心电图。心电图多导联显示心房扑动波，其余导联QRS波形态也有细微变化。三个肢体导联组成一个中心参照点——Wilson中心电端，Wilson中心电端构成加压肢体导联与胸导联的负极。因此改变肢体导联的放置位置可以改变所有导联的QRS波形态，原因在于矢量方向改变。Lewis导联使这些矢量方向平行于心房，改变QRS波形态并增加P波振幅，如图B所示。
虽然Lewis改变导联位置是一种电生理领域解决临床问题的新方法，但目前很少应用Lewis导联诊断室上性心律失常。最近文献阐述Lewis导联在鉴别房室分离明确宽QRS波心动过速的心室起源的应用价值。放大部分隐藏在宽QRS波中的P波将更可靠地识别室速患者的房室分离。我们成功应用Lewis导联诊断该患者的心房扑动，其初始心电图被错误诊断为窦性心动过速，假设为左侧胸腔积液使标准心电图P波振幅压低。将肢体导联放置在胸骨右缘，将除极向量方向平行于心房，从而放大心房电活动。这样可捕获房扑折返环路，避免左侧胸腔积液的干扰。若不能正确识别心律会延误对患者心衰病因的诊断及恰当的节律控制治疗策略。
除鉴别房室分离，Lewis导联仍可用于鉴别其他干扰心房的电活动，可应用标准导联评估心房电活动。虽然应用Lewis导联并非评估室上性心动过速的标准，但它是一种可供临床医生选择的导联放置方法。无论评估窄或宽QRS波心动过速，需要强调：当很难诊断心律失常时，应用Lewis导联寻找缺失的P波，可以明确诊断。
要点总结：
1.ThomasLewis爵士首次应用这种肢体导联的放置方法识别房颤患者的颤动波；
2.Lewis导联将肢体导联向量方向平行于心房；
3.改良向量可放大心房电活动，从而能正确识别宽、窄QRS波心动过速被隐藏的心房电活动；
4.改变双极肢体导联位置，将改变其余导联的负极，从而改变所有导联的QRS波形态。
参考文献
JAMAInternalMedicinePublishedonlineSeptember21,
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosisandTherapy》（SCI）编委，《FrontPhysiol》（SCI）编委，《CardiolResPract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、Europace、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数次。谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线转载请注明：http://www.cbpxw.com/zlff/11908.html
