年5月24日晚，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，铜仁市高血压诊疗中心主任、医院临床教研部主任舒振林，印江土家族苗族自治县卫生健康局副局长代强，医院心血管内科进行教学查房、工作指导。印江县高血压诊疗中心主任、医院心血管内科主任李文军准备了一位高血压患者等待查房。
一、高血压诊疗要规范（一）病历资料患者男性，75岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，加重伴全身水肿20天”入院。管床医生病例资料汇报如下：
1、病史现病史：10+年前患者因受凉出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量约5-8口/日，伴活动后轻微气促。未诊治，自行口服“阿莫西林”抗感染治疗，症状缓解。此后上述症状反复发作，以秋冬季为著，均未住院治疗。20天前患者受凉后上述症状再发。偶有咳嗽、咳少许白色泡沫痰，伴全身凹陷性水肿，以四肢明显，未感明显胸闷、气促不适。
既往史：既往有慢性胃炎病史数年，发现血压升高2年，未监测及治疗。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病史。
个人史、家族史：长期吸烟史（旱烟）约40+年，未戒烟，无饮酒史。有无高血压家族史。
2、体格检查体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸23次/分，血压/75mmHg，神志清楚，查体合作。口唇发绀，颈软，气管居中，双上肺呼吸音增粗，双下肺呼吸音低。双肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢重度凹陷性水肿。
3、辅助检查血常规未见明显异常。
尿常规：红细胞计数9.00个/ul、白细胞总数39个/ul、潜血1+、尿蛋白4+。
血生化：总蛋白41g/L，白蛋白17.5g/L，肌酐.00umol/L，eGFR24.6ml/min，尿素氮18.17umol/L，尿酸.00umol/L，总胆固醇8.29mmol/L，甘油三酯3.08mmol/L，低密度脂蛋白4.26mmol/L，血糖4.84mmol/l，同型半胱氨酸29.30umol/L。cTnT19.pg/ml，Myo75.5ng/ml，BNPpg/ml。
甲状腺功能：T30.48nmol/l、T.65nmol/l、TSH1.53uIU/ml，FT31.20pmol/l，FT.47pmol/l。
心电图：窦性心律R66次/分。
心脏B超：心脏彩超示:LV41mm，EF61%。主动脉瓣钙化并轻度反流、二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，舒张功能减低。
胸部CT（-03-14平扫):1.慢支炎、肺气肿伴双肺少许慢性炎症。2.双肺下叶少许感染。3.双侧胸腔少量积，4.双肺多发硬结灶。5.腹腔积液。
4、初步诊断1）慢性阻塞性肺病急性加重期
2）水肿原因：
肾功能不全？
慢性心力衰竭？
低蛋白血症？
3）慢性胃炎
4）高血压病？
5、初步治疗抗炎、消肿等治疗。
硝酸甘油静脉泵入、硝苯地平控释片口服控制血压。
（二）教授查房余振球仔细询问患者病史后指出病历书写、汇报不能使用“大概、可能、左右、差不多”等模棱两可的词语，医学需严谨，相关检查数据需量化，写具体的数值。并核实病史：
患者10年前发现血压偏高，之前无发热、咳嗽、咽痛，无头晕、乏力，无胸闷、心悸、气促等不适。夜尿0-2次，昼尿3-5次。未诊治，未监测血压。8年前出现双下肢间断水肿，活动后消退，未诊治。5天前出现劳力性胸闷、气促，以走上坡路时明显、休息时可缓解，伴咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸、夜间阵发性呼吸困难。夜尿0-2次，昼尿3-5次。
余振球指出，患者之前无咳嗽、发热，近几日才出现咳嗽，这与主诉“反复咳嗽、咳痰10年”不符合。高血压在前，咳嗽在后，查体无桶状胸、无肋间隙增宽。慢支炎诊断不支持。患者1月前还能上山干活，近期才出现活动时胸闷、气促，以走上坡路时明显、休息时可缓解。
高血压患者胸闷要考虑高血压本身、心功能不全、冠心病3种情况。心脏彩超EF61%，不考虑心功能问题。患者昨日午后血压/90mmHg，当时感胸闷明显，予以硝酸甘油静脉泵入，今天上午9点停用，患者下午在病房走动未感胸闷。
当场测血压/96mmHg。血压高会影响心脏供血不好、耗氧量增加。也可能是心绞痛发作，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，血压升高。患者目前未感胸闷，心电图提示肢体导联低电压，R波递增不良，ST-T段未见异常，要考虑冠心病初发劳力性心绞痛。
硝酸甘油不能突然停药，建议连续使用3-4天后可逐步更换为口服药物。避免引起冠脉痉挛，加重病情。冠心病患者不建议使用硝苯地平控释片，需要更换为对心脏抑制作用较弱的苯磺酸氨氯地平片，但要注意氨氯地平3天起效，要做好药物的衔接。
患者有咳嗽，不建议使用ACEI类药物，可使用对肾脏影响小的ARB类药物，推荐%从肝脏排泄的替米沙坦。
影响心肌耗氧量的因素有：心率、左室收缩末期压力、前负荷、后负荷、心肌收缩。心率快，心肌耗氧量增加，冠心病患者心率应控制在55-60次/分。排除禁忌症，加用β受体阻滞剂。
患者尿蛋白4+，潜血1+，eGFR24.6ml/min，低蛋白血症，伴有水肿，需要考虑肾病综合征，医院行肾穿刺等检查明确病因，规范治疗。
患者甲状腺功能提示T3、T4、FT3减低，TSH正常，要考虑甲减。但患者FT4、TSH都在正常低值，是否受肾功能影响，需进一步复查。心排血量减少，自由水清除和肾小球滤过率下降，导致稀释性低钠血症，伴水钠潴留。甲减症是一种低肾素性高血压状态，产生容量依赖等可升高血压。
二、心血管疾病诊疗要专业结束安排的教学查房后，余振球提出查看一个病情比较重的心血管疾病患者。李文军问值班医生“有没有重患者，是哪一床？”值班医生说有一位冠心病支架植入术后的患者，反复“心衰”发作，请余振球查房。
（一）病历资料患者男性，79岁，因“劳力性胸闷、胸痛3年，再发10天”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：3年前患者活动后出现胸闷、胸痛，休息后解，未规范诊治。2医院，行冠脉造影明确诊断为冠心病，并于前降支近中段植入支架（具体不详）。术后症状好转，半年前上述症状再发，医院，行冠脉造影提示：左主干未见狭窄，前降支之内无明显内膜增生，血流通畅。TIMI血流3级，回旋支未见狭窄，右冠远段长病变，狭窄60-70%,TIMI血流3级，院外服用“氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片”治疗，上述症状时有发作，10天前上述症状再发，每次持续约5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解，无晕厥、大汗淋漓、呼吸困难等症状。
既往史：“高血压”病史40年，最高血压达/mmll，近年来血压偏低，未服药降压药，自诉血压控制可。患慢性支气管炎病史1年，近来偶有咳嗽，咳痰。患脑梗死病史8年。
个人史：吸烟20年，20支左右。
2、体格检查BP：/70mmllg,口唇轻度发绀，颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心率63次／分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：未见异常。
尿常规：未见异常。
血生化：肌酐94.5umol/L，eGFR47.6ml/min，血钾3.62mmol/L。肝功能、心脏标志物均未见异常。
甲状腺功能：未见异常。
心电图：窦性心律（63次／分）。
心脏B超：EF55%，左室顺应性减低，心脏结构未见异常，LA31mm、LV41mm。
胸部CT示：慢支炎伴肺部散在炎症。
4、初步诊断1）冠心病PCI术后缺血性心肌病心功能II-III级（NYHA分级）
2）原发性高血压3级很高危
5、目前处理磷酸肌酸钠营养心肌、丹参川芎嗪改善循坏、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块
（二）教授查房余振球问：冠心病诊断哪一型？
管床医生回答：未见到支架植入术的病例资料，不知道是哪一型。
听完病例汇报后，余振球指出，病历书写无逻辑性，既往史要按时间顺序来记录。未服用降压药物与血压控制可，有矛盾。慢性支气管炎不可能病史只有1年。心电图一定要报告ST-T段有无问题。肾小球滤过率不可能有94.4ml/min，助理立即按年龄、公斤体重、血肌酐计算eGFR47.6ml/min，属于CKD3期。既往已有脑梗死，此次入院未下诊断。整个诊断治疗逻辑性不强，诊断高血压，未给降压药，也未记录不用药的理由，未诊断肺部疾病，却给予支气管扩张药物。
余振球让舒振林先对该患者进行查房，舒振林就诊断、治疗进行了教学查房。典型的冠心病心绞痛患者，有明显的心血管疾病危险因素，老年男性，长期大量吸烟史，曾经2次冠脉造影，冠心病诊断很明确。治疗要按ABCDE规范进行。
高血压诊断明确，就要按高血压常规十三项检查来完善，不仅是筛查继发性高血压的原因，也是评估靶器官损害的手段，还能指导治疗。
肾功能损害诊断也是明确的，治疗上要重视靶器官保护。
余振球赞同舒振林的分析，并讲解，作为心血管内科专科来说，冠心病一定要分型。冠心病分隐匿型或无症状型、心绞痛型、心肌梗死、缺血性心肌病型、猝死。心绞痛也有分型，如果是刚发生的，没有超过1个月，是叫初发劳力性心绞痛。超过3个月了，叫稳定型心绞痛。如果稳定的变成不稳定的，叫恶化性心绞痛。安静时期出现的心绞痛也叫变异性心绞痛。
余振球让李文军示范冠心病患者的问诊，笑说“李主任，我来挑挑你的毛病。”
李文军讲解，冠心病患者要问心血管疾病危险因素，然后问冠心病的临床表现，特别是症状缓解的情况等。
夜间胸痛发作的时间是很关键的，因为上半夜为睡着胸痛要考虑冠状动脉痉挛，叫变异型心绞痛。如果是下半夜睡着了痛醒，是交感神经兴奋、血压升高、心肌耗氧量增加引起的心绞痛。
该患者是晚9点入睡，11点-12点痛醒，含服硝酸甘油5-10分钟可缓解。要考虑变异性心绞痛。完善24小时动态心电图等检查，积极寻找心肌缺血的证据。
冠心病治疗ABCDE方案分别是：
A：阿司匹林（Aspirin），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
B：降压（Bloodpressurecontrol），β阻滞剂（β-blocker）。
C：戒烟（Cigarettequitting），降低胆固醇（Cholesterol-lowering）。
D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。
E：运动（Exercise）与教育（Education）。
余振球问：患者入院后监测血压90-/60-75mmHg，还能不能用降压药物？
有学员回答可以，也有学员回答不可以。
余振球讲解降压药物六个法则中的两个，降压幅度与降压前血压密切相关，小剂量联合用药比单药大剂量对靶器官保护还要好。该患者心脑肾均有不同程度损害，更需要小剂量联合用药来保护靶器官。
血管平滑肌细胞膜上有两种肾上腺素能受体，α受体和β受体，两种受体兴奋后的主要作用分别为收缩外周血管和扩张外周血管。使用β受体阻滞剂之后，β受体的舒张血管的作用受到抑制，α受体占优势，血管收缩增强，冠脉痉挛，所以变异型心绞痛患者不宜使用β受体阻滞剂。
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