第一节 胸腔积液
一、病因★ 1.产生胸腔渗出液的主要机制是胸膜通透性增加。临床可见于肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎，恶性肿瘤转移等。 2.产生胸腔漏出液的主要机制是胸膜毛细血管静水压增高。临床上常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。 3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低 常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎，黏液性水肿。 4.壁层胸膜淋巴管引流障碍 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。 5.产生血胸、脓胸和乳糜胸的主要机制是损伤。常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管等。 掌握2点：1.渗出液机制--胸膜通透性增加2.漏出液的主要机制—毛细血管静水压的升高
二、临床表现★★★ 1.症状胸腔积液少于ml可无症状。胸腔积液大于ml时，可出现呼吸困难。除此以外，可有其他基础疾病的表现。 2.体征少量积液，常无明显体征。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。 掌握2点：1.大于ml时可出现呼吸困难2.气管移向健侧 三、辅助检查★★★★★ 1.胸腔积液检查渗出液与漏出液的区别（重点掌握）
指标
渗出液胸膜通透性增加
漏出液胸膜毛细血管静水压增高
外观
草黄色多见，多有凝块
透明清亮，静置不凝
相对密度（比重）
1.
1.～1.
细胞计数
×/L
×/L
蛋白定量试验
30g/L
30g/L
细胞分类
以中性、淋巴为主
以淋巴细胞和间皮细胞为主
李凡他试验
+
-
葡萄糖定量
低于血糖水平
与血糖水平相似
细菌学检查
可找到病原菌
阴性
积液/血清（总蛋白比）
0.5
0.5
积液/血清（LDH比值）
0.6
0.6
LDH
IU
IU
2.X线检查（首选） 少量游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液增多（ml以上）时显示向外、向上的弧形上缘积液；大量积液时患侧胸部有致密阴影，气管和纵隔推向健侧；包裹性积液不随体位移动而改变，X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影 3.超声检查可用于穿刺定位首选检查。 4.其他：胸膜活检；胸腔镜或开胸活检；支气管镜等 掌握3点：1.渗出液、漏出液鉴别2.首选X线3.定位首选B超
四、诊断与鉴别诊断 1.确定有无胸腔积液①症状+体征可以初步诊断；②胸片、胸腔B超可以证实诊断；③胸腔积液X线检查首选检查；④胸腔积液B超表现能诊断ml的少量胸腔积液，B超检查显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 总结：①诊断渗出性胸膜炎最有价值检查---胸腔穿刺液检查；②根据症状和体征提示有胸腔积液，首选的检查是---胸片；③用于穿刺定位时首选B超。 2.胸腔积液的病因诊断 （1）结合病史和临床表现综合判断；胸穿抽液首先判断是渗出液还是漏出液。 （2）几种常见引起胸腔积液的疾病特点：①结核性胸膜炎:在我国胸腔积液最常见病因，多见于青壮年，可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性，胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势。胸水检查：以渗出液为主，抗结核治疗有效；②癌性胸腔积液：见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦。体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等；胸腔积液多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹；胸水LDH＞U/L，CEA＞20μg/L，ADA不高；胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶；胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据；抗结核治疗无效；③类肺炎性胸腔积液。 掌握1.诊断渗出性胸膜炎最有价值检查---胸腔穿刺液检查2.根据症状和体征提示有胸腔积液，首选的检查是---胸片3.用于穿刺定位时首选B超。 4.癌性胸腔积液的特点：胸腔积液多为血性，胸水LDH＞U/L，CEA＞20μg/L。
四、治疗★★★ 1.一般治疗及抗结核治疗。 2.胸穿抽液原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。抽液后使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸液完全消失。抽液的主要并发症有：①复张后肺水肿（注意抽液不要过快）：表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，Pa02下降，X线显示肺水肿征，此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，必要时需机械通气；②胸膜反应或过敏反应：表现在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉，此时应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情。 3.糖皮质激素大量胸腔积液或毒性症状明显者，在抗痨基础上用泼尼松。
肺结核
特点：午后低热、乏力、食欲不振、盗汗、体重减轻等结核中毒症状；可有咳嗽，少量粘液痰，不同程度咯血等。痰中找到结核菌是确诊肺结核主要依据。X线检查是早期发现肺结核的主要方法，判断类型。
原发性肺结核（Ⅰ型）
血行播散型肺结核（Ⅱ型）
继发性肺结核
结核性胸膜炎（V型）
多见
儿童及初次进城的农民
婴幼儿和青少年
成人多见：上叶尖后段和下叶背段。
1.干性胸膜摩擦音2.渗出胸腔积液。要求鉴别
特征
原发综合症；胸内淋巴结结核
中毒症状严重，半数以上合并结核性脑膜炎
浸润、净化空洞、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核。为社会的重要传染源。
X线
钙化点
点片状阴影区别浸润
多样性，肺门上提，肺纹垂柳状样改变。
治疗
异烟肼（INH，H）mg，周围神经炎；吡嗪酰胺（PZA，Z），高尿酸血症；乙胺丁醇（EMB，E），球后视神经炎对症：咯血：垂体后叶素
抽胸水激素不常规给
第二节 急、慢性脓胸
急性脓胸
一、概述★ 1.急性脓胸主要是由于胸膜腔的继发性感染所致。葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌近几年却大大增多。急性脓胸在病程上超过6周为慢性脓胸。 2.主要途径有以下几种：①直接扩散；②淋巴管扩散；③血行性播散
掌握2点：1.继发性肺部感染2.超过6周为慢性脓胸
二、临床表现和诊断 1.症状患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状，如为肺炎后急性脓胸，多有肺炎后1～2周出现胸痛、持续高热的病史。 2.体征可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。 三、辅助检查 1.胸部X线检查①少量胸腔积液可见肋膈角消失的模糊阴影；积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；②大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位。 2.超声检查有助于确定穿刺部位。 3.脓胸的确诊必须做胸腔穿刺抽得脓液（是诊断脓胸最主要的依据）。 掌握：1.脓胸的确诊---胸腔穿刺抽得脓液2.确定穿刺部位--超声
四、治疗★ 1.控制感染 2.彻底排除脓液是脓胸治疗的关键，排净脓液，使肺早日复张。方法有：①反复胸腔穿刺：并向胸膜腔内注入抗生素；②胸膜腔闭式引流术：A、若脓液稠厚不易抽出；B、或经过治疗脓量不见减少；C、患者症状无明显改善；D、或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。 掌握2点：1.脓胸治疗的关键2.胸膜腔闭式引流术适应症
慢性脓胸
一、概述 是脏、壁层胸膜纤维性增厚。由于脓腔壁坚硬肥厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染也不能控制。壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。部分患者有杵状指（趾）。 二、治疗 慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因，闭合脓腔。绝大多数病人需手术治疗。 1.改进引流：针对引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等予以改进，使脓腔逐渐缩小，为根治手术创造条件，是手术前的准备措施。 2.胸膜纤维板剥除术最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要手术之一，也是较为理想的手术。
3.胸廓成形术目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。
4.胸膜肺切除术慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。 掌握四项手术治疗适应症
北京看白癜风去哪个医院北京治疗脸部白癜风的医院转载请注明：http://www.cbpxw.com/zlff/1332.html
