医院肿瘤科李晓峰主任医师
医院肿瘤科张旭岗医师
摘要：
目的：观察胸腔内灌注顺铂化疗联合微波深部热疗对恶性胸腔积液的疗效。
方法：对恶性胸腔积液患者行胸腔内置管术引流，引流彻底后行腔内灌注顺铂化疗及肿瘤微波深部热疗，2周后对其进行疗效评价。
结果：胸水控制情况：CR率为（25/53）47.17％，有效率为（46/53）86.79％；毒副反应情况：主要为咳嗽、发热、胸痛、局部皮肤热疗后灼热感及水疱形成，均可耐受。
结论：胸腔内灌注顺铂联合微波深部热疗治疗恶性胸腔积液有一定疗效，值得临床推广。
恶性胸腔积液为中晚期恶性肿瘤常见的并发症，常表现为呼吸困难、胸背胀痛等不适，严重影响了患者的生活质量及生存期，大多数患者最后因呼吸、循环障碍及严重的水电解质紊乱而死亡。既往治疗恶性胸腔积液的常用方法为穿刺置管引流、腔内局部化疗或注入生物反应调节剂等，但这些方法治疗效果常不理想及存在较大毒副作用。
我科采用N-肿瘤微波深部热疗与DDP胸腔内灌注化疗相结合的方法治疗恶性胸腔积液患者53例，取得了较好的近期疗效，并明显改善了患者的生活质量，对其进行汇总如下：
1.材料与方法
1.1临床资料53例恶性胸腔积液患者均是经胸水病理证实为恶性胸腔积液，且已行手术、放射治疗、化疗等多程治疗无效、复发或广泛转移的患者，男性31例、女性22例，年龄14～81岁、平均51岁；其中肺癌25例，乳腺癌18例，胃肠道肿瘤5例，肝癌3例，恶性黑色素瘤1例，骨肉瘤1例。
1.2胸腔内化疗方法根据B型超声检查，了解胸水量并进行定位，所有病例均采用猪尾巴导管行胸腔闭式引流，每日引流量控制在ml以下，待胸腔积液引流干净后将顺铂（DDP）60mg--80mg（根据体表面积定）溶解于生理盐水40ml一60ml中注人胸腔，另加地塞米松10mg行腔内注射以减轻化疗药的局部刺激，灌注后嘱病人变动体位，以利于药物与胸膜接触，每周胸腔灌注1次，总共不超过4次。
1.3热疗方法所有患者均在胸腔灌注化疗变换体位后立即行微波MHZ肿瘤深部热疗仪治疗，患者根据胸水的位置采取适当体位，胸腔的大小采用适当的加热探头，采用无损体外测温方法，四路控温通道，体表温度控制在42.5℃，时间维持在60min，每次治疗间隔时间为72h，总共次数维持在10-20次；
1.4所有病例均每周复查B超或胸片1次，以了解胸水控制情况，每周经行一次症状评分。
2.判断标准
2.1胸水的控制完全缓解(CR)：体腔积液完全吸收并维持1个月以上；部分缓解(PR)：体腔积液减少50％以上．症状明显改善，维持1个月以上不再抽液；稳定(SD)：体腔积液减少在50％以下，症状无改善，1个月以内须再次抽液者；进展(PD)：体腔积液继续迅速产生。以CR+PR为有效率；
2.2疼痛症状的缓解胸背、胸肋部疼痛原需二级镇痛，或完全依靠药物镇痛，经治疗后，仅一级镇痛或偶服镇痛药即可为有效缓解；疼痛继续加重为无效；
2.3症状疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》。主要观察咳嗽、胸闷、胸痛、气促等主症，按无、轻、中、重分别计0分、1分、2分、3分。①显效：治疗后较治疗前临床症状积分下降70％；②有效：治疗后较治疗前临床症状积分下降≥3O％～69％；③无效：治疗前较治疗后临床症状积分下降3O％或增加；
2.4生存质量按KPS评分，升高10～20分为有效，不变或下降为无效；
2.5毒副反应按Kamofsky分级，分为轻度反应：不需要治疗；中度反应：需要治疗；重度反应：威胁生命；严重反应：直接致死或促进死亡。
3.结果
3.1胸水控制情况：所有病例均经B超或胸片检查评价，CR率为（25/53）47.17％，有效率为（46/53）86.79％；
3.2疼痛情况：有效率（20/53）37.74％；
3.3症状疗效情况：显效（21/53）39.62％，有效（25/53）47.17％；
3.4卡氏评分情况：有效率为（37/53）69.81％；
3.5毒副反应情况：主要为发热及胸腔积液吸收后胸痛，局部皮肤热疗后灼热感及水疱形成。发热率为(4／30)13．3％，体温最高达38．2℃，退热治疗后，可耐受；局部水疱形成为（3/53）5.66％，经对症处理后水疱消失。
4.讨论
恶性胸水是肿瘤晚期常见的并发症，可引起呼吸循环障碍，严重损害患者的生活和生存质量，治疗颇为棘手。传统治疗恶性胸腔积液的方法很多，如胸腔穿刺或置管引流、胸腔局部化疗和注人生物反应调节剂等，胸水控制率在50％一70％，而且许多生物反应调节剂存在发热、胸痛等副作用。顺铂是铂类化疗药物，治疗恶性胸水有确切疗效，单用顺铂治疗恶性胸水的总有效率为40％一60％，其作用机制主要为DDP可与DNA形成链内，链间交联及DNA蛋白质交联，影响DNA链的合成、复制，有效抑制或杀死胸膜表面的癌细胞，顺铂在温度升高时抗癌作用增强，温热使顺铂对耐药细胞的毒性有所恢复。
此外在脏、壁胸膜间产生化学炎症，导致胸膜粘连，胸膜腔闭塞。热疗是通过人为提高体温．运用热作用及继发效应选择性杀死癌细胞，控制癌细胞广泛转移的治疗方法。它可以抑制肿瘤的转移，增强化疗、放疗疗效及较少或逆转细胞耐药。研究表明，肿瘤组织散热和耐热能力均差；肿瘤血管遇热后痉挛，导致微循环不可逆损害；热效应能使癌细胞结构破坏，且催化药物与癌细胞DNA的加成反应，抑制DNA修复和多药耐药性P一糖蛋白的表达，提高化疗疗效。有研究提示加温可破坏细胞膜的稳定性，使肿瘤细胞膜的通透性增加，有利于化疗药物的渗透和吸收，温度的升高不仅使药物的摄取和药物反应速度加快，还可减少药物所致DNA损伤的修复。因此，热疗与化疗尤其是与金属类抗肿瘤药物具有较好的协同作用。
我科所做的53例恶性胸腔积液腔内灌注化疗联合N-微波肿瘤深部热疗仪，取得了较好的胸水控制率，在改善患者的生存质量方面有明显效果，对其进行总结如下经验：
1.在胸腔内灌注化疗之前，对胸水尽可能的引流干净，对治疗效果有很大影响，传统的引流方法，包括胸腔穿刺抽液及应用中心经脉导管持续引流都存在一定弊端，前者主要是要进行多次的穿刺及难以引流彻底，增加感染风险、电解质紊乱及患者痛苦，后者应用中心经脉导管，虽可进行持续引流，但由于管径较细，且前端只有一个孔，故很容易被堵塞，及顶在胸膜上，最终导致引流的不彻底，我科采用的猪尾巴导管，可以经行很彻底的引流；
2.腔内灌注的药物选择很重要，热疗主要与金属类的抗肿瘤药物有协同作用，而与其他的抗肿瘤药物则协同作用不明显，甚至起拮抗作用；
3.腔内灌注后及时的变换体位可以使化疗药物与胸膜有均匀的接触，这点也很主要；
4.关于热疗：腔内灌注变换体位后立即行微波热疗，这样可以与化疗药物起到很好的协同作用，每次热疗的间隔时间以大于72小时为宜，否则机体对热产生耐受，每次热疗时间为45min－60min为宜，体表温度控制在41.5℃，这样效果最佳。
纵上所述，胸腔内灌注DDP化疗与微波深部热疗对恶性胸水的治疗有较好的疗效，可改善患者的生存质量，毒副作用轻微，值得临床推广。
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