病史
患者，男性，63岁，无吸烟史，PS评分1分。
年8月因“痰中带血1周”在外院门诊行胸部CT检查提示：右肺占位并少量胸腔积液。给予对症、支持治疗后，病情未缓解，为进一步治疗来我院。
既往有“高血压病”病史20余年，自服降压药血压控制在-/70-80mmHg。8年前外伤后导致“腰椎压缩性骨折”，自诉已愈合。否认肿瘤家族史。
入院后完善相关检查胸部CT检查（.8.28）：
1.右肺中叶肿块，最大横截面*76mm，考虑肺癌；
2.右肺散在结节，考虑转移；
3.左肾上腺见肿块影，最大横截面37*15mm，考虑转移。
头颅MRI（.8.31）：
1.左侧颞叶，右侧顶叶斑点影，考虑缺血性改变；
2.右侧额叶静脉畸形。
骨扫描ECT（.8.28）：
胸12和腰3椎体骨质代谢活跃。
椎体MRI（.9.8）：
1.胸腰椎退行性变；
2.胸12椎体压缩性骨折；
3.腰4-骶1椎间盘变性、膨出。
腹部彩超：
肝／胆／胰／脾未见异常
病理学评估：
CT引导下肺穿刺活检：
（右肺）低分化腺癌；免疫组化：CK+，Vim－，CK5/6－，P40－，CK7+，TTF-1+，Ki-67+约50%。
肺癌8基因检测结果：
EGFR基因21号外显子LR错义突变，突变丰度45.1%
MET拷贝数扩增（CN=4.7）
入院诊断：
原发性右肺腺癌并左侧肾上腺转移（IV期）EGFR突变合并MET扩增
一线+维持治疗.9.13-11.24
培美曲塞mg/m2d1；顺铂75mg/m2d1；贝伐单抗7.5mg/m2d1
每21天重复，共化疗4周期
疗效评价PR
.12.17-.5.19
培美曲塞+贝伐单抗维持治疗8周期
一线治疗CT对比（基线、2周期后、4周期后）
维持治疗阶段CT对比
疾病进展（.5.24）.5.28开始口服印度版吉非替尼治疗，患者症状未见明显减轻，20天后复查（.6.17）评价疗效提示疾病进展。与患者和家属沟通后，采用NGS进行血液肺癌靶向治疗相关基因检测。结果如下：
.6.20开始换用吉非替尼（易瑞沙）联合克唑替尼（赛可瑞）治疗，1月后（.8.3）复查，患者肺部和肾上腺病灶明显缩小
靶向治疗阶段CT对比
进展时，吉非替尼单药治疗1月后，易瑞沙联合克唑替尼治疗1月后
治疗回顾.8确诊：
原发性右肺腺癌并左侧肾上腺转移（IV期）EGFR突变合并MET扩增
.9-.11培美曲塞+顺铂+贝伐单抗化疗4周期
.12-.5培美曲塞+贝伐单抗维持治疗8周期
一线+维持治疗的无进展生存时间9个月
.5.28二线治疗吉非替尼治疗20余天PD
.6.20三线治疗吉非替尼（易瑞沙）+克唑替尼治疗1月PR
目前仍在吉非替尼（易瑞沙）+克唑替尼治疗中
点评MET扩增是EGFR活性突变的晚期NSCLC患者EGFR-TKI治疗后耐药的常见原因，临床报道的发生率为20%左右。但是对于初治的晚期NSCLC患者，EGFR活性突变和MET扩增同时出现非常罕见。
通过这例患者的治疗过程可以发现，培美曲塞/顺铂联合安维汀的治疗方案可以使患者明显获益，一线加维持治疗的PFS时间超过9个月。
疾病进展后，第一个月给予吉非替尼单药治疗无效的原因可能是：
1.吉非替尼非正版药，影响了疗效
2.由于存在MET扩增，患者对吉非替尼原发耐药
第二个月易瑞沙联合克唑替尼治疗出现疾病快速缓解的原因可能是：
1.克唑替尼抑制了MET扩增，EGFR信号传导通路重新激活，联合应用EGFR-TKI药物（易瑞沙）后，抑制了肿瘤的增殖。
2.本例患者肿瘤细胞就是以MET扩增为主要驱动基因，克唑替尼抑制了MET扩增，因此有效。
3.本例患者肿瘤细胞存在两种不同驱动基因的细胞系，针对这两种不同驱动基因调控的细胞进行治疗达到了强强联合的效应。
相关链接：
ASCO专题--克唑替尼治疗晚期MET14外显子改变的NSCLC患者的疗效和安全性
ASCO专题----针对MET驱动基因的治疗（一）
ASCO专题----针对MET驱动基因的治疗（二）
ASCO专题----针对MET驱动基因的治疗（三）
ASCO专题----针对MET驱动基因的治疗（四）
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