作者：王景民田应选孙思庆
作者简介：王景民，陕西省结核病防治院（医院）内窥镜室副主任，副主任医师。陕西省内科学会青年委员、陕西省急诊医学会青年委员，陕西省保健协会呼吸病专业委员会委员、陕西省保健协会结核病专业委员会委员。
您还在为诊断胸膜疾病而发愁吗？您还在为寻找胸腔积液的病因而烦恼吗？内科胸腔镜轻松帮您识别疾病的“真凶”！
胸膜疾病是呼吸系统疾病的常见病和多发病，病因复杂，临床表现以胸腔积液、气胸或胸膜增厚为多见。您是否常遇到这样的问题，胸腔积液做了胸水常规、生化、肿瘤标志物、微生物、T-SPOT.TB、Gen-XpertMTB/RIF、胸膜盲检等等大量检查，还是“一头雾水”，仍不能明确结核、肿瘤、炎症或自身免疫性疾病所致。我们是否能诊断性抗结核治疗？需要继续进一步检查？又该做什么样的检查？很纠结。此时，内科胸腔镜应时而出，成为胸膜疾病诊治的重要工具。有数据显示，在我国，内科胸腔镜检查可以使92.6%的渗出性胸腔积液得到病因学诊断。因此是诊断不明原因胸腔积液有效而安全的手段。那么，什么是内科胸腔镜？内科胸腔镜检查的适应证、禁忌证有哪些？如何进行操作和注意事项是什么？内、外科胸腔镜的差别又在哪里？
一、内科胸腔镜的作用
内科胸腔镜（MedicalThoracoscopy，又称Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸膜疾病的诊治。能够在直视下观察胸膜病变是其主要优势，可以到达常规检查不能到达的脏层胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜，发现病灶后可在直视下活检取材，行病理组织学或病原检查。
二、内科胸腔镜检查的适应证
内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。它的主要适应证为：
①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；
②肺癌或胸膜间皮瘤的分期；
③对恶性胸腔积液或复发性良性胸水患者进行滑石粉胸膜固定治疗；
④其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。
三、内科胸腔镜检查的禁忌证
内科胸腔镜是一项安全的检查，并发症少。
内科胸腔镜的绝对禁忌证如下：
①整个胸腔肺均与胸膜壁层有黏连；
②高碳酸血症和严重的呼吸窘迫；
③不可控制的咳嗽；
④对于意识清楚、有判断力的患者，未签署知情同意书。
相对禁忌证为：
①对于显著肥胖的患者。胸腔镜检查在技术上非常困难，且可能因为套管不够长使得无法进入胸腔。
②任何临床上可逆的病症(如感染、气道疾病)，胸腔镜检查前须得到充分的治疗和处理。具有明显合并症的患者尤其需要谨慎．如缺血性心脏病、近期心肌梗死(胸腔镜检查至少推迟至心肌梗死后6周)、凝血功能异常、肾功能衰竭和免疫抑制患者。这些情况在胸腔镜检查前须仔细考虑，权衡利弊。
③肺萎陷是治疗性胸腔镜检查的一个相对禁忌，因为这意味着成功地进行胸膜腔闭锁则不太可能。
④中心气道肿瘤梗阻是胸腔镜的一个相对禁忌，此时，气管镜是诊断和治疗的首选。
⑤出血性疾病，以血小板临界值低于50x/L为临界值；
⑥极度衰竭或严重的营养不良者。
四、内科胸腔镜的操作方法
①选择穿刺点
胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作（可术前进行健侧卧位床旁超声定位没有胸膜黏连）。
如果没有足够胸腔空间则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4-8肋间，常用腋后线第6-7肋间。
②局部麻醉/静脉麻醉
穿刺点处给予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，术前的镇静止痛还是很有必要的，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。
③切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔
在穿刺点行1-1.5cm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。
遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。
④术后
操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。
下面图例均为进行过内科胸镜检查患者资料，通过镜下直视检查，可以明确肿瘤胸膜转移的部位，面积，病灶形态。几乎所有患者均获得病理学结果，临床价值高。
五、内科胸腔镜检查的安全性
内科胸腔镜检查是一项安全性高并发症少的操作。有文献报道内科胸腔镜死亡发生率为0％－0．34％，严重并发症(脓胸、出血、肿瘤针道转移、支气管胸膜瘘、术后气胸或漏气以及肺炎)的发生率为1．8％，轻微并发症(皮下气肿、少量出血、手术部位皮肤感染、操作过程中低血压、良性心律失常、体温升高、房颤)的发生率为7．3％。
六、内科胸腔镜检查的注意事项
①正确选择进镜部位是成功的关键：不恰当的进镜点可能使病变落于盲区或导致活检钳不能到达病变位置；
②对于有胸腔积液者，一般取坐位在B超定位点处穿刺，确定积液的量和范围。
③大量胸腔积液致纵膈异位者：最好术前胸穿抽液降低胸腔压力，术中插入胸腔镜后抽液速度不可过快，确保空气可以通过Trocar自由进出胸膜腔，以免诱发纵膈摆动。
④操作过程需轻柔，不可粗暴导致胸膜或肺韧带撕裂。如患者疼痛明显，可在镜下喷洒麻醉药物，达到充分止痛效果。
七、内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
总之，内科胸腔镜具有操作简单、创伤小、安全性高、痛苦少、费用低廉、活检阳性率高，检查与治疗可一次完成等优点。对不明原因的胸腔积液及气胸的病因诊断具有重要意义，快捷、有效、安全。因此，对上述无明显禁忌证的患者，应尽早使用内科胸腔镜诊断和治疗。
参考资料:
1.《呼吸内科学科进展报告》主编林江涛人民卫生出版社年
2.《内科胸腔镜术对不明原因胸腔积液的诊断价值》中华呼吸结核杂志年
3.《英国胸科协会内科胸腔镜指南》年版
责任编辑：张文利
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