导语：
年7月2日第十四届中国透析移植大会暨首届公济透析移植论坛在上海之根的松江古城顺利召开，来自医院的陈孟华教授做了精彩学术报告！
医院陈孟华
背景容量超负荷（fluidoverload,FO）已经成为ESRD患者最常见的临床问题。一项来自美国新墨西哥州的横断面调查显示，在例持续不卧床腹膜透析患者中，25%的患者出现液体潴留的症状，其中%存在外周水肿，80%合并肺水肿，76%合并胸腔积液，83%收缩压升高。
多项研究表明，透析患者的首要死因是心血管病，而FO是全因死亡和心血管死亡的预测因子。腹透较血透患者更易合并容量负荷，FO已经成为PD患者全因死亡和心血管死亡的重要危险因素。
PD中的水钠清除水与电解质平衡、超滤对于腹膜透析充分性有重要作用。水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标，水平衡状态与Kt/V及Ccr相关，UF下降是退出腹透的重要原因。欧洲的一项为期2年，前瞻性，多中心，观察性研究EAPOS结果显示，APD患者的存活与基础的超滤量明显相关。
研究表明钠排出量每减少10mmol，水排出每减少ml，患者的死亡风险增加10%。增多钠清除可提高腹膜透析患者长期生存率，FO是影响腹透患者生存的主要因素。难治性高血压患者需做好容量控制，基于肾功能选择利尿药物，GFR50ml/min可选择噻嗪类，GFR30~50ml/min可选择噻嗪类或呋塞米2次/日，GFR30ml/min可选择呋塞米2次/日。
反应性Na潴留促进血压升高
PD患者容量超负荷
原因与后果
PD患者容量超负荷的原因包括患者的不依从性（水盐摄入、透析方案）、残余肾功能下降、腹膜高转运状态、腹膜炎、持续的高血糖状态、导管功能不良、营养不良等等。依从性差的患者症状性液体潴留（symptomaticfluidretention，SFR）常常反复发生。
水钠负荷过多可导致容量负荷增加，引起低白蛋白血症、贫血并增加心脏前后负荷，从而导致左室肥厚和充血性心衰，增加CVD死亡率。同时，容量负荷增加可以直接引起营养不良、慢性炎症、心血管事件，从而导致MIA综合症，降低患者生存率。
与仅伴1种或2种并发症的患者相比，MIA综合症者生存率最低
FO的早期表现与容量监测
临床上，若患者出现体表水肿加重或新出现的体腔积液（排除淋巴管堵塞和血白蛋白下降），体重在短期内突然增加（0.25kg/d），新发高血压或原有降压药不足以控制血压，伴或不伴非特异症状如乏力、恶心、憋气等，则考虑容量负荷加重。
临床常用容量评估方法的优缺点
BIA可作为血透病人容量控制参考，然而腹透人群中几乎无RCT研究报道。我国一项RCT研究选择例腹透患者，按照容量控制不同分为3组，比较1年后3组患者残余肾功能情况。结果显示容量超负荷与残肾功能的下降密切相关，在PD患者中应用BIA技术进行更精确的液体负荷控制有利于改善患者的预后，保护残肾功能。
FO的控制年11月版《腹膜透析标准操作规程》建议：
ⅰ评估导管功能，排除导管机械性原因导致的超滤功能下降，如导管堵塞、移位、扭曲等；
ⅱ检查和评估患者饮食情况，限制水盐摄入；
ⅲ尿量大于ml/天的患者可使用袢利尿剂；
ⅳ缩短腹膜透析液的留腹时间；
ⅴ增加腹膜透析交换次数；
ⅵ增加高渗透析液的应用：需注意尽量避免过度增加高浓度葡萄糖的使用，以减少其对患者的腹膜、代谢、体重和心血管疾病的不利影响；
ⅶ评价超滤量及PET：如使用4.25%葡萄糖透析液留腹4h后超滤量低于ml可诊断为超滤衰竭，则须考虑转血透治疗。
控制FO需限制入水量和入钠量。入水量建议24小时不超过ml（参考24小时出入量），进食需在营养师的指导下，考虑不同食物的含水量。钠是细胞外液的主要阳离子，决定了细胞外液晶体渗透压，并刺激渴感中枢，从而决定细胞外液量。单纯摄入水量多主要造成细胞内液增高，并由于晶体渗透压下降而阻止更多饮水，但同时摄入钠量多造成明显细胞外液增多。腹透患者咸和苦的味觉感知阈值升高，摄盐造成的渴感不可抗拒。
各种食物的含水百分比
一项英国单中心病例对照研究比较了血透或腹透患者口渴程度，结果显示PD患者更易烦渴。血透时，中枢渗透压感受器内毒素清除慢，细胞水肿，兴奋性降低；随着水肿降低，感受器功能恢复。而腹透患者使用高糖透析液，以及对钠清除较少都可能导致口渴更明显。
研究表明，利尿剂可以增加腹透患者的尿量及尿钠排出，但并不能改变残肾功能的下降速度，并且有增加低钾血症和耳毒性危险。而增高葡萄糖浓度，使用Icodextrin透析液或低钠腹透液可以增加水钠清除。腹透患者可以通过避免过度超滤，避免全身各部位感染，避免低容量、超容量、大幅度容量波动，避免使用非甾体类抗炎药物，尽可能避免使用氨基糖甙类药物，如存在肾血管疾病应避免使用ACEI类药物等措施保护残余肾功能。
小结FO是PD患者全因死亡和心血管死亡的重要危险因素，导致PD患者出现FO的原因包括主观的（依从性）和客观的（腹膜转运、残肾等）。日常随访须十分警惕FO的早期表现；BIA是容量监测有益的辅助工具。FO的成功控制需要患者和医护人员的共同努力。
会议现场花絮：
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