引用格式：刘敬,邱如新,高月乔.新生儿肺出血的超声诊断[J].中华围产医学杂志.,22（10）:-.DOI:10./cma.j.issn.-..10.
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刘敬 邱如新 高月乔
北京市朝阳区妇幼保健院新生儿科
肺出血是新生儿临床常见危重疾病，在活产婴儿中高达（1~12）‰，在有高危因素的新生儿中发生率可上升至50‰[1]。新生儿肺出血病因复杂，起病凶险，病情进展快，在呼吸机普遍应用之前是导致新生儿死亡的最常见重症肺疾病之一[2]。因此，该病长期以来受到临床医师的高度重视。早期正确诊断是成功救治的关键。随着肺脏超声技术的发展，目前该技术已成功用于诊断新生儿肺出血，本文对此予以介绍。一、目前诊断肺出血的方法
新生儿肺出血最常发生于生后最初几天，其中发生于生后24h之内者占70%，发生于生后72h之内者占80%，发生于生后1周之内者占90%，出生1周之后发病者不到10%[1]，其中又以在生后6h内、尤其是生后1~2h内发病者居多。一些患儿生后很快发生肺出血。这些患儿的肺出血的病因主要是严重宫内感染，其次是重度窒息。因此，保持对肺出血的高度警惕，早期诊断、早期治疗，是改善该病预后的关键。但长期以来，肺出血的诊断方法缺乏特异性，主要依赖病史、临床表现、相关实验室检查和胸部X射线等协助诊断。
胸部X射线检查在肺出血的诊断中占据重要地位。发生肺出血时，X射线的典型表现为：（1）双肺透过度降低，出现广泛性、班片性或局灶性膜玻璃样变。（2）肺血管淤血影：两肺门血管影增多、呈粗颗粒网状影像。（3）心影扩大，以左心室增大为主，严重者心胸比例可＞0.6。（4）大量（严重）肺出血：两肺透过度显著降低，可呈“白肺”样改变[1-3]。但X射线并不能对肺出血做出明确诊断，最终诊断往往依靠自口、鼻腔或气管插管内涌出或吸引出的血性液体。而此时已并非肺出血的早期。因此，临床迫切需要能够早期诊断肺出血的方法。
二、肺出血的超声诊断
近年来，超声已广泛应用于各种肺脏疾病的诊断和鉴别诊断。与X射线相比，超声对多种肺脏疾病，如肺炎、气胸和呼吸窘迫综合征等的诊断具有更高的敏感性、准确性和可靠性[4-8]。国内在新生儿肺脏疾病的超声诊断方面也取得了重要进展，并形成了“新生儿肺脏疾病超声诊断指南”[9]。肺出血的超声表现可早于肺部湿啰音的大量出现，也早于口、鼻腔或气管插管内出现血性液体。因此超声对肺出血的早期诊断更有价值[10-11]。
新生儿肺出血的主要超声表现如下[9-11]。
1.碎片征（shredsign）：是肺出血最常见的超声征象。当实变肺组织与充气肺组织无明确分界时，在二者之间所形成的高回声反射影像称为碎片征[12]。碎片征并非肺出血的特有征象。在以大面积实变为主要表现的肺脏疾病，如重症肺炎或胎粪吸入综合征等均可见到，但在肺出血时此征象最常见。在出血程度较重一侧肺脏的大面积实变区的边缘，常形成碎片征；而在出血程度较轻的一侧肺脏或肺出血早期，可以碎片征为主要表现（图1）。碎片征应注意与肺实变伴支气管充气征鉴别。点状高回声所在区域内肺野回声与该区域外肺野回声相同时，可以除外实变。
2.肺实变伴支气管充气征（lungconsolidationwithairbronchograms）：肺实变的原因与原发病和肺出血本身有关。肺出血时，血液堵塞末梢支气管致肺泡不张，也表现为肺实变（图2）。因此，随着原发病和出血程度的不同，肺实变的程度也可不同。出血程度较重者常见较大范围实变，而轻度出血可仅见局限于胸膜下的小范围实变，轻度肺出血或出血早期则可无肺实变。
3.胸腔积液（pleuraleffusion）：＞80%的肺出血患儿可有不同程度的单侧或双侧胸腔积液。通过胸腔穿刺可证实积液为血性。血性胸腔积液是肺脏超声开展后对肺出血形成的新认识。既往参考资料均未提及肺出血时可有胸腔积液、尤其是血性积液。笔者在研究肺出血的超声诊断过程中发现，多数患儿存在胸腔积液，对积液量较大的患儿实施胸腔穿刺，证实为血性胸腔积液。而这种穿刺治疗也促进了疾病的恢复。分析认为，这可能与肺出血的始动因素（感染和炎症反应等）引起脏层胸膜损伤及渗透性增加，导致血液渗出至胸腔有关。因此，肺脏超声不仅改变了对疾病的认识，也改变了一直以来对疾病的管理理念，改善了患儿的预后[13]。此外，重度出血、胸腔积液（血）量较大及病程较久者，在积液内还可见纤维蛋白变性形成的纤维条索状漂浮物、且可形成伪影（图3），实时超声下可见此纤维条索状物漂浮在积液中，并随积液运动。严重出血患儿的实变肺组织内也可见积液，同样考虑为出血，但需要进一步研究证实（图4）。
4.肺不张（atelectasis）：少数重度患儿常有不同程度的肺不张，与原发病和出血程度有关[14-15]。
5.胸膜线异常与A-线消失（pleurallineabnormityanddisappearanceinA-line）：见于所有患儿，胸膜线异常表现包括病变区胸膜线消失、增粗模糊或连续性中断等。
6.肺水肿（lungedema）：在少数轻度患儿或重度肺出血的急性期，可以肺水肿（在超声上表现为肺间质综合征）为主要表现（图5）。
三、总结
超声诊断肺出血具有高度敏感性，可在气管插管或口鼻腔内有血性液体出现之前做出诊断，并可用于疾病的动态观察，有助于及时了解和掌握肺部病变状况，从而有助于指导治疗和改善患儿预后，值得临床广泛开展与应用。但需要注意的是，肺出血的超声表现并无特异性，上述征象在其他肺脏疾病中也可出现[9,14-15]，需要医师对肺脏超声有充分的掌握和理解，经过长期实践，结合临床才能做出诊断。供稿编辑：李晔
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