年5月6日，医院妇产科针对一例子痫前期、心力衰竭患者进行了多学科会诊。参加会诊人员有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师）、脑病一科主任牛敬宪（主任中医师）、心血管科主任贾彦明（副主任医师）、内分泌肾病科副主任康秀琴（副主任医师）、重症监护病区主任王姝莲（副主任中医师）、功能科主任周玮（主治医师）、医务科副主任刘学平（主治医师）及妇产科全体医生。
陈树芳医师汇报病例：患者是育龄期女性，平素月经规律,3-4/30天，末次月经-07-30，预产期为年05月07日，早孕反应不明显，孕早期无阴道流血及保胎史，无感冒发热，无化学毒物及放射线接触史，孕4个月自觉胎动至今，唐氏筛查低风险，孕4+月产检空腹血糖4.78mmo/L，无异常胎动史，孕6+医院行四维彩超未见异常,20天前患者无明显诱因出现视物模糊，无头痛、头晕等,7天前出现不能平卧，夜间偶发端坐呼吸，无恶心、呕吐；无咳嗽、咳痰。未曾治疗，孕期未正规产检，现宫内孕足月，无腹阵痛，未见红及破水。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、手术及输血史，有青霉素过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。查体：T：36.3℃P：84次/分R：20次/分BP/mmHg心肺听诊未闻及异常，腹部隆起，与妊娠月份相符，肝脾未触及肿大，脊柱四肢无畸形，双下肢I度浮肿，活动自如。产查：宫高32cm，腹围cm，胎位LOA，胎心音次/分，先露头，未入盆。肛查：婚型外阴，阴道与穹窿畅，宫颈：软，未消失，先露头，S-3，胎膜未破，未扪及海绵状及条索状组织。骨盆外测量：23-26-19cm。相关辅助检查：(1)尿液常规检查(沉渣+尿十项蛋白质++↑)；(2)眼底检查未见异常；(3)心脏彩超(-04-30医院)：左心增大二尖瓣关闭不全(中度)三尖瓣返流(轻度)左室舒张功能异常；(4)胸腔彩超示(-04-30医院)：左侧胸腔可探及深约7cm的液性暗区。右侧胸腔可探及深约12.2cm的液性暗区。双侧胸腔积液；(5)双肺CT示(-04-30医院)：1.考虑双肺水肿，2.双侧大量胸腔积液，3.扫及层面肝脏重度脂肪浸润；(6)双下肢彩超(-04-30医院)：双下肢动静脉未见异常；(7)(-04-30)血常规示：红细胞2.80x10^12/L，血红蛋白81.0g/L↓，红细胞压积24.6%。血浆D-二聚体测定2.mgL↑，血气分析：温度校正pO2(aA)0.↓，温度校正氢离子浓度39.87mmol/L，温度校正RI(T)1.19↑，实际碳酸氢盐浓度18.2mmol↓，标准碳酸氢盐浓度19.7mmoL↓，细胞外液剩余碱-6.50↓，血液剩余碱-5.78↓，血液缓冲碱39.2mmol/L↓，二氧化碳总量17.37mmolL↓，阴离子间隙7.9mmoL↓，动脉-肺泡氧张力比0.44↓；(8)(-05-01)复查血浆D二聚体测定D二聚体0.83mg/L↑。心肌酶六项：谷草转氨酶44UL↑，乳酸脱氢酶UL↑，肌酸激酶U/L↑，肌酸激酶同工酶29UL↑，α-羟丁酸脱氢酶UL↑。B型钠屎肽前体.0pg/m1↑；(9)(-05-02)复查血气分析：酸碱度7.，二氧化碳分压28.2mmHg，氧分压85.1mmHg，红细胞压积23.7%，血氧饱和96.9%，血红蛋白浓度80.4g/L，血钠.80mmo↓，血钾4.07mmoL，离子钙1.02mmol/，PH=7.4时钙离子浓度0.molL↓，血氯.7mmol/L，温度校正pH值7.，温度校正pCO.0，温度校正pO.0mmHg，温度校正pO2(A-a).6，温度校正pO2(aA)0.↑，温度校正氢离子浓度34.43mmol/L↓，温度校正RI(T0.28，实际碳酸氢盐浓度19.6mmol↓，标准碳酸氢盐浓度21.5mmol↓，细胞外液剩余碱-4.20↓，血液剩余碱-3.57↓，血液缓冲碱41.5mmol/L↓，二氧化碳总量18.54mmol↓，阴离子间隙9.6mmoL↓，氢离子浓度34.7mmol/L↓，氧合指数.36，呼吸指数0.26，肺泡动脉氧分压差22.1mmHg，动脉-肺泡氧张力比0.79↑，血浆乳酸测定1.2mmol/L，葡萄糖4.3mmol/L。离子1血淸氯.7mmoL↑。心肌酶六项：谷草转氨酶54UL↑，肌红蛋白43ng/ML，乳酸脱氢酶UL↑，肌酸激酶UL↑，肌酸激酶同工酶28UL↑，∝-羟丁酸脱氢酶UL↑。血浆D-二聚体测定：1.04mgL↑。血清肌钙蛋白T19.42pg/ml。B型钠尿肽前体.0pg/ml↑。尿蛋白定量mg/24小时尿↑；(10)复查胸腔B超示(-05-02医院)：查胸腔彩超示：左侧胸腔可探及深约9.7cm的液性暗区，右侧胸腔可探及深约4.8cm的液性暗区；(11)肝功示：(-05-02医院)血清白蛋白32.1gL↓，前白蛋白.0mg/L↓；(12)-05-06行心肌酶六项，生化1(十七项)谷草转氨酶76U/L↑，乳酸脱氢酶UL↑，直接胆红素1.6umol/L↓，谷丙转氨酶53U/L↑，血清总蛋白57.8g/L↓，尿酸.0umol/L↑，白球蛋白比值1.4↓；(13)-05-06B型钠尿肽前体.0pg/m1↑；(14)-05-06行血浆D二聚体测定D-二聚体1.27mg/L；(15)-05-06血清肌钙蛋白T11.34pg/ml；(16)-05-07尿蛋白定量免疫比浊法尿蛋白定量.1mg/24小时尿↑。目前诊断：西医诊断1.子痫前期；2.高血压心脏损害心功能Ⅳ级；3.宫内孕38+6周第一胎LOA；4.脐带绕颈；5.中度贫血；6.脂肪肝；7.足月新生儿。
周玮主治医师发言：围产期心肌病以左室扩大及室壁运动减弱为主要表现，而该患者心脏彩超检查以左房明显增大，左室舒张功能异常为主要表现，故不支持围产期心肌病。
王姝莲副主任中医师发言：1.该患者剖宫产术后第一天双肺可闻及湿罗音，呼吸音粗，双肺水肿，诊断心力衰竭，给予强心、利尿、扩血管等治疗后症状、体征及各项辅助检查明显改善；2.建议妊娠期高血压疾病患者应常规行心脏彩超及胸腔彩超检查，便于早发现、早治疗。
康秀琴副主任医师发言：1.考虑蛋白尿因高血压所致；2.24小时尿蛋白定量应7-14天定期复查，且依据复查结果判断低蛋白血症诊断是否成立；3.暂不考虑肾病综合征引发大量蛋白尿。
贾彦明副主任医师发言：1.分析心衰原因：心脏彩超提示左房增大倾向于妊娠期高血压疾病所致；2.肺水肿考虑于怀孕期间容量负荷增加有关，故心衰诊断成立；3.根据患者症状、体征、各项辅助检查及治疗后恢复情况可排除围产期心肌病，必要时行心脏核磁检查。
牛敬宪主任中医师发言：针对该患者建议行高血压四项、肾上腺CT、肾动脉彩超检查排除继发性高血压。
王文兰主任中医师发言：1.分析大量蛋白尿的原因①妊娠期高血压疾病所致蛋白尿会随着血压的缓解而改善②应排除肾小球淀粉样变性所致蛋白尿；2.进行24小时动态血压监测；3.ACEI类降压药物依据肾功能检查调整口服用药；4.请营养科协助调理饮食；5.院外严密监测血压。
刘学平主治医师发言：MDT是针对具体患者指定个体化诊疗方案，可以极大的提高治疗效果及患者满意度，并在一定程度上减少了医患纠纷，希望能够多开展多学科会诊，为我们二甲复审添砖加瓦。
杨花亭副主任医师总结发言：1.该患者子痫前期、高血压心脏损害心功能Ⅳ级诊断明确，排除围产期心肌病；2.定期复查24小时尿蛋白定量；3.行24小时动态血压监测，详细了解血压情况；4.行高血压四项、肾上腺CT、肾动脉彩超检査排除继发性高血压；5.严格按照各位专家的诊疗思路落实，并积极向患者及家属详细交代病情提高依存性。
图文：陈树芳
编审：樊安利
签发：张海龙
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