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三大体腔穿刺：
胸腔+腹腔+心包
实用详细步骤
体腔积液在兽医临床中经常会遇到，不管是诊断性抽吸还是治疗性抽吸，兽医都需要掌握体腔穿刺的方法，因此我们特摘译下文，分享给大家非常实用的方法。
01
前言
体腔穿刺是一种移除大量液体的非常有效的治疗方式。现有许多穿刺的方法，使用的设备也可能有所不同，但基础原则是同样的。本文的目的是介绍这些基础原则以及避免并发症的重要细节。虽然文中有很多具体方法，但也可以使用其他同样有效的方法。
所有体腔穿刺都应在无菌操作下进行，包括剃毛和用氯己定或聚维酮碘备皮。未遵循无菌操作可能会导致严重感染。所有体腔穿刺采集到的液体样本都应送检进行液体分析和病理学检查，以便确定渗出的原因。
02
胸腔穿刺
胸腔穿刺的适应症包括胸腔积液(乳糜胸、血胸、脓胸)和气胸。胸腔积液和气胸都会损害呼吸功能，呼吸困难是主要的临床症状。胸腔穿刺可以移除液体或气体，恢复肺充分扩张的能力，使得动物呼吸更容易些。
胸腔穿刺一般需要的耗材：
操作步骤
1、纵膈完整时可能无法从一侧将所有液体抽出，因此经常需要两侧都进行胸腔穿刺。通常在动物趴卧位下进行胸腔穿刺。需要两个人操作：一个人保定动物，另一个人穿刺抽吸。如果有第三个人帮助会更好。胸壁两侧剃毛，从第5到第11肋间隙，至少从肋骨软骨交界处向背侧到覆盖胸廓65%高度。如果怀疑气胸，胸壁向背侧剃毛至脊柱。动物趴卧位时，液体会在胸前腹侧，而气体在背侧。
2、如图1示范如何连接注射器、三通管、延长管和导管/针头。注意连接时采用无菌操作。注射器让一个非无菌助手拿着，他/她可以在抽吸过程中调节三通管。这种基础配置可用于本文所有体腔穿刺，也可以根据个人偏好和现有耗材调节。胸壁剃毛备皮后，戴上无菌手套触摸第7至第9肋间隙。穿刺位置可以给予利多卡因进行局麻。有条件的话，可以使用超声寻找进针的最佳位置。超声探头应用无菌探头套覆盖。针或导管连接上延长管，延长管连上三通管，三通管连上注射器(图1)。整个操作过程应保持无菌。连接好之后，注射器可以给另一个人，这个人不需要无菌操作。第一个人(无菌操作)穿刺胸壁进针的时候，第二个人(拿注射器的那个人)轻轻地拉动注射器。
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3、第一个人在选定好的位置进针(第7-8肋间隙或第8-9肋间隙)。在肋骨前侧进针避免损伤肋间血管。如果怀疑有积液，在腹侧进针；如果怀疑气胸，在背侧进针。随着针头进入胸腔，第二个人(拿注射器的人)轻轻地抽吸，以便立即抽吸出液体，避免操作过程中出现气胸。
4、液体(或气体)开始进入延长管时，第一个人必须手工固定住针头，同时第二个人轻柔地把液体抽吸进注射器。关闭三通管通向动物的方向，液体推入样本管，多余的液体推入盛装容器中。关闭三通管通向外界的方向，继续抽吸液体。
5、第二个人继续抽吸液体直到抽不出来感觉到负压为止。同样，如果是气胸，持续抽吸至感觉到负压。抽吸过程中，第二个人抽吸时，产生的负压一定不能超过5ml。过度抽吸可能会因为从肺组织中“抽出”空气导致气胸。
6、当第二个感到的只有负压时，第一个人可以尝试调整针头位置看是否可以抽出更多液体。如果第一个人觉得抽不出来液体后，可以准备拔出针头了。同样，第二个人在针头拔出的时候应保持轻微的负压。
7、另一侧胸壁重复上面的操作，使用新的耗材。
超声是评估剩余液体量非常有用的方式；胸片也可以用来评估结果。有些病例可能每几周就需要重复胸腔穿刺，作为治疗的一部分。此时，可以考虑轻度镇静作为更轻柔的方法，而不是简单的人工保定。胸膜上确实有感觉神经，根据人医资料，在针头进入胸腔时，病人经常会跳起来。因此，胸腔穿刺时进行疼痛管理是很好的做法。
并发症
胸腔穿刺后应监测动物是否有呼吸困难。不小心扎到胸壁或肋间血管可能会导致血胸。也有可能在胸腔穿刺的过程中，气体进入胸腔导致气胸。除非纠正积液的原因，否则积液还是可能复发的。应监测有无血胸、气胸以及更长时间看是否有感染。考虑到采用了无菌操作，穿刺后不需要使用抗生素。
03
腹腔穿刺
当渗出液或腹水导致腹部扩张时可以进行腹腔穿刺。重要的是，不是所有腹腔增大的动物都有渗出液。腹部扩张“5Fs”是一种记忆常见原因的有用方法：fluid(液体),flatulence(胀气),fat(脂肪),fetus(胎儿),feces(粪便)。
大量腹水可导致呼吸困难，腹腔穿刺的主要目的是采样分析。一般说来，除非腹水非常多导致呼吸困难，仅治疗原因(例如尿腹、血腹)经常可以解决问题，不需要治疗性穿刺抽掉腹水。采集和分析腹水样本能够判读出液体来源。
采集样本只需要21G或20G针头和3-5ml注射器。腹部备皮后，在脐后方1-2cm中线处进针后抽吸。采集的样本是无菌的，可以立即进行分析检测。
对于治疗性腹腔穿刺抽吸液体，需要更多耗材：
步骤
有多种腹腔穿刺的方法，根据我的经验，下面这种方法是最有效的。
1、动物右侧卧或左侧卧。腹部剃毛无菌备皮。如果有超声，用无菌套覆盖探头后用来定位液体最多的地方。或者脐后方1-2cm处也是一个很好的穿刺位置，在这个位置的腹白线上插入套管针，似乎导致的漏液最少，并且可以避免损伤内脏。可以在穿刺部位注射利多卡因进行局部阻滞。
2、插入套管针直到液体从针头接口处流出(下图所示)。随后将外面的导管推入腹腔，拔出硬针。延长管与导管相连，另一端放入容器中。容器放在比动物低的位置。液体会在腹腔内正压和重力的作用下从腹腔经延长管流入容器内。也可以使用注射器或吸引泵抽吸；然而，根据我的经验，这些方法更可能导致导管尖端吸入网膜或器官，继而导致需要不停手工调整，可能会增加感染、导管脱落或弯折的风险。
图2演示腹腔穿刺时正确拿套管针的方法。右手用于进针，左手起到“停止”作用，避免过度穿刺。注意套管针直接在腹中线上进针，这样会穿过腹白线。套管针外没有盖子，当穿刺进腹腔后，液体会流出。看到液体流出后，继续向前推进外面的导管，拔掉硬针，并连上延长管，开始移除液体。
3、让液体被动流出腹腔直到停止。轻柔按压腹部可能排出更多液体。如果是充血性心衰导致的漏出液，可以尽可能多地移除液体。移除大量富含蛋白质的渗出液，可能会导致低蛋白血症。因为腹腔穿刺的目的是减轻横隔的压力继而改善呼吸，没有必要移除全部液体。呼吸改善后，应直接治疗导致腹水的原因。
4.液体移除后，拔掉导管，用干纱布压住穿刺部位3-5分钟。拿掉纱布后有可能出现少量漏液。从腹白线进针的一个优点是结束后漏液会全部流出，而不是残留在腹侧皮下组织中。也可以在腹部包扎一圈，停留30-45分钟以便吸收流出的液体。
如果腹部扩张是因为创伤或软组织肿瘤导致的血腹，腹腔穿刺通常不是最好的治疗方法。这些情况需要进行紧急手术来止住出血，实际上血腹可能会减缓出血直到手术完成。
并发症
腹腔穿刺的并发症包括破坏无菌操作导致的感染、套管针穿刺到器官导致的出血和未充分移除液体。未充分移除液体可能是因为网膜堵住导管尖端、液体腔室化或针未完全刺穿腹壁。因为针尖超过导管尖端，可能在导管尖端还在腹壁组织中时，通过针尖就有回流。这时，导管尖端可能卡在腹壁的几层组织中，还未完全进入腹腔。经腹白线进针并且在看到回流后继续向前进针1-2mm，可以避免这个并发症。
器官刺伤是常见并发症。虽然罕有长期后果，仍应密切监测动物是否出现贫血。为了避免过度进针，可以在距离进针位置2-3cm处捏住针头。因为腹壁是富含纤维的组织非常坚硬，需要用很大的力气才能穿刺进腹腔。如果不在靠近进针位置的地方捏住针，操作者很容易突然把整根针都插入腹腔。
04
心包穿刺
任何导致心包填塞的心包积液都应进行心包穿刺。心包填塞指心包积液产生的压力大于右心房时的一种情况。过大的压力导致右心房壁在舒张期塌陷，限制右心房的充盈，减少流向右心室的血量，以及流向肺和左心的血量。这会导致心输出量降低。需要做心超检查来诊断心包填塞(图3和图4)。
图3心超上心脏长轴切面。心尖在图像左侧，心房在右侧。左心室(LV)和左心房(LA)在图像下面。可以看到心脏周围有大量的心包积液(PCE)。积液外面的白线是心包膜。右心房(箭头)明显比左心房小很多，表明有PCE导致的充盈缺陷。
图4心超短轴切面。中央是左心室LV，上面的一长条是右心室RV。整个心脏周围都能看到心包积液(PCE)。心包积液外面的白色亮线是心包膜。
如果没有心包填塞并且心输出量未受影响，可能不需要心包穿刺。当出现昏倒、心音低沉、腹水和/或心动过速等临床症状时，应怀疑急性心包积液。心电图上可能出现QRS波幅减小、交替脉和室性早搏。也可能出现阵发性室性心动过速。
心包积液的紧急治疗包括静脉输液。应注意心包积液时禁用呋塞米。利尿剂会进一步减少循环血量，因此进一步减少心输出量，恶化全身性低血压。静脉输液用于扩张血容量增加心输出量。有些动物有心包积液时还有腹水，这时会很想要用呋塞米，但在心包积液移除之前，带来的伤害比益处更多。
表3为心包穿刺需要的耗材：
注：有很多导管可用于心包穿刺。本文描述的是一种有效且价格合理的方法。
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操作步骤
高度建议埋置外周留置针。如前所述，心血管支持是必须的。万一出现严重室性心率不齐，可以快速静脉给予利多卡因。最好预先准备好2mg/kg的利多卡因，以便应对室性心动过速。建议整个操作过程持续心电图监测。与胸腔穿刺相同，需要2个人操作，3个人更好。
从右侧胸壁进行心包穿刺，以免损伤环绕左心室的冠状动脉。
1、动物左侧卧，必要时镇静确保动物不会移动。
2、戴上无菌手套，无菌备皮后，第一个人确定最佳穿刺部位。可以的话，可以利用超声决定最佳位置，使用超声时探头上应套上无菌套。一般在第3-第5肋间隙肋软骨交界处背侧1-2cm处进针。穿刺部位注射利多卡因局麻。
3、最后一次无菌备皮完成后，铺上洞巾，用11号刀片做个小切口。切口只需要5mm长，切开全层皮肤，避免进针时导管穿过皮肤时出现毛刺。第二个人连接三通管、延长管和注射器，这些不需要无菌。延长管远端必须保持无菌，这样第一个人可以操作。
4、第一个人拿着14G套管针在肋骨前缘与胸壁成90°插入皮肤中，穿过胸膜，进入心包(图5)。心包积液与血液看起来一样，会自动从套管针中流出。
图5心包穿刺时套管针的正确放置方式。导管与胸壁垂直。可以在导管后面的管路中看到积液。注意看起来和新鲜血液一样。随后，向前推进导管，拔出硬针，并快速连上抽吸装置。
5.液体从套管针中流出后，向前推进导管指心包内，拔出硬针，然后连上延长装置。第二个人开始抽吸，第一个人固定导管的位置。
6、因为心包积液与血液外观一样(图5)，无法通过观察判断套管针是不是插入心脏腔室。而从循环系统中进一步抽出血液将会是灾难性的，因此在继续抽吸前，先采集一些样本进行凝血检测(表4)，确认导管尖端的位置。心包积液不含凝血因子，因为纤维蛋白已经被机体降解掉；因此不会凝血。如果样本在一定时间内凝血，就代表穿刺进右心室，必须移除导管重新操作。
7、可以关闭三通管上通向动物的方向，采集一些样本到样本管中。过多的液体可以注入容器或丢弃。关闭通向外部的方向，可以继续抽吸。
8.第二个人持续抽吸知道液体停止流出并感觉到负压。抽吸过程中，第一个人经常可以感觉到心脏抵着导管跳动，随着心包积液消失，经常会出现室性早搏。移除所有液体后，第一个人缓慢拔出导管，同时第二个人维持轻微的负压。
随后复查心超确认移除积液。随着心包填塞消除，心输出量会增加，心率一般会降至更加正常的频率。
并发症
心包穿刺过程中，可能会出现威胁生命的室性心律不齐。如果真的出现，应移除导管并给予利多卡因。操作中导管脱落可能需要二次穿刺，或者心包积液可能会漏入胸膜腔中，缓解临床症状。这时，心包积液通常不会多到需要胸腔穿刺的程度，但如果需要可以进行胸腔穿刺。
导管插得太深进入心脏可能会导致严重并发症。室性心律不齐、触摸到“跳动的”导管和抽吸液体凝固都是导管进入心脏的迹象。针头进入心脏通常会导致室性早搏，但并不一定都会导致。如果穿刺到心脏，必须移除导管重新操作。一般心脏单次穿刺不会有什么并发症。
操作完成后，应监测血胸、气胸和长期有无感染。在无菌操作的前提下，不需要给予抗生素。心包积液可能在24小时内复发，可能需要二次穿刺。慢性心包积液的话，应手术切除心包膜，避免因频繁心包穿刺导致缩窄性心包炎
05
总结
兽医和兽医助理应十分熟悉这些穿刺操作。时间对这些动物的整体结果来说常常是非常重要的因素。兽医助理可以提前做好一些准备以便节约时间，例如将需要用到的耗材包装在一起以便随时使用(图6)。
图6助理准备好的用于心包穿刺的包装，需要时可以快速使用。里面的耗材都是已灭菌产品，外包装未灭菌，也可以用密封袋把耗材装在一起。
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