尽管目前一般认为，人们对于恶性胸腔积液（MPE）尚无有效的治疗手段，但有一些基本的步骤已经形成了共识。最重要的一个共识是，对于没有肺塌陷的MPE患者，推荐在胸腔置管充分引流的基础上胸腔注入4克的滑石粉进行胸膜固定术，以缓解呼吸困难症状。大多数接受滑石粉胸腔注入的MPE患者会获得裨益。
滑石粉给药的手段有两种，一是通过内科胸腔镜喷洒滑石粉（方法1），二是经引流管注入滑石粉匀浆（方法2）。在此之前，小样本的研究结果显示方法1和方法2的效果是等同的。年的ATS指南就明确指出，可以依据医生的经验和病人的意愿选择两种方法中的任何一种。
今年第1期的JAMA发表了一项多中心RCT的研究结果（JAMA;:60-69），使得现在有了更有说服力的证据。该项研究的假设是，方法1引起胸膜固定术的效果优于方法2。共有英国的17家医院参与了该项从年8月至年4月间进行的RCT。试验中共有名受试者者入组，最终随访至年10月。入组条件要求受试者年龄在18岁以上，确诊为MPE并能耐受胸腔镜术。出于诊断目的需要进行胸腔镜检查或存在肺塌陷的患者被排除在试验之外。
名受试者被随机分配到方法1组，名被分到方法2组，最终共有名（97%）纳入主要观察指标的分析。主要观察指标是随机分配后90天胸膜固定术的失败率；次要观察指标包括30天和天胸膜固定术的失败率等。在90天时，方法1组例患者的胸膜固定失败率为36例（22%），方法2组例患者中的38例（24%）（校正比值比为0.91[95%CI,0.54-1.55]，P=0.）。此外，两个治疗组间24个次要观察指标中，任何一个的比较都不出现统计学上的显著差异。
这项大型RCT给我们的信息非常明确，那就是，经胸腔镜喷洒滑石粉和经引流管注入滑石粉匀浆引起胸膜固定的失败率没有差别。失败率是一个研究用的指标，换成临床日常用语就是两种方法治疗MPE的成功率或者说疗效是一样的。很遗憾，目前在国际上作为管理MPE常规用药的滑石粉在中国还不能上市。也就是说，价格便宜的滑石粉在国内无药可用。
在实际工作中，我们体会到给予适合于靶向或免疫学治疗的MPE患者以相应的药物，可以显著延长生存时间。接受靶向或免疫治疗之后，以良好的生活质量存活五六年以上的MPE患者越来越多，而且非常有可能长期生活下去。这就是现代医学进步给人类带来的无限希望和生机。只是，目前还没有循证医学证据推荐这一崭新的疗法。有兴趣的同道可以开展这类研究，结果将大大有益于MPE患者的管理，前提是按照规范行事。
年1月14日
shihuanzhong
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