前不久，医院，有一个年轻医生A问我一个问题：“结核性胸腔积液的患者，胸腔要不要打地塞米松（一种糖皮质激素）？”
我听后愣了一下：“为什么要打药？我从来没有在书上看到，也没有见过任何医生说过，也从来没有临床上应用过。不知这样做的依据在哪里？有没有文献或者临床研究证实这样做的意义？”
A连忙说道：“不知道，这是一位老医生这么说的，我也没敢问为什么，所以私下向你请教。”
我没有急于下结论，而是先给她讲了一个故事：
故事的主人翁叫科克伦（ArchiebaldL.Cochrane，~），他是苏格兰的医生。二战期间，年，科克伦在希腊克里特岛战役中成为俘虏，过了4年的战俘生活。在希腊第二大城市萨洛尼卡战俘营的6个月里，科克伦是2万名战俘中唯一的医生，他顺理成章地成了战俘营的保健医生。一次，战俘营中爆发传染病白喉。由于药品极度匮乏（仅有一些阿司匹林、抗酸剂和皮肤消毒药），科克伦感到非常绝望，他估计至少会有数百人因此死亡。
如果在正常情况下，药品充分，会如何？
科克伦医生曾作为战俘（图片来自网络）
首先，在经典教科书和古典文献里会有无数种有效治疗白喉的药物，比如，而年出版的第一版《默克诊疗手册》里便收集了75种白喉疗法。
其次，科学医学也发明了新的特效疗法。早在年，德国学者Behring，E.A.Von（l-）和日本学者北里柴三郎（-）就发明了白喉的血清疗法，Behring并因此获得首届诺贝尔医学奖。
然而，结果却令科克伦无比震惊，这一场传染病最终仅有4人死亡，其中3人还主要是死于枪伤。
怎么会这样？这不科学啊！各种神药的参与率为零，怎么只死了这么点人？但这就是事实，科克伦不能否定事实，他只有去质疑，那些传说中的、经典中的、权威的、众所公认的治疗方法是真的有效吗？是真的真的真的有效吗？
这是人类第一次对医疗有效性产生了深深的怀疑。
我对年轻的医生说道：“正是科克伦的这段经历，让他对医学对治疗有了新的认识，他此后的行医生涯就一直质疑当时的各种治疗手段，并且创立了循证医学，成为了循证医学的鼻祖。为了纪念他，人们以他的名字来命名循证医学的协作网站和图书馆。近40年来，临床医学的一个最为重要的进步就是循证医学在广大临床医生的观念中种下了种子，并且极大的改变医学的面貌。“
科克伦老先生（图片来自网络）
A叹道：”原来如此，那我想问一下，你们以前是怎么治疗结核性胸腔积液的？有没有用过糖皮质激素？效果如何？“
我答道：”在20年前上大学读书的时候，结核性胸膜炎（胸腔积液）是一种结核的变态反应导致的，理由是结核性胸腔积液很少出现肺部实质的病变（至少在胸片上是这样），胸水也基本上找不到结核杆菌。因此除了抗结核药物以外，我们还在使用激素以减少渗出。刚开始工作时，观念也还是如此，上级医师也是这样指导我们用药的，我当然也是绝对执行的。但是当时也遇到一些难以理解的情况，例如有些患者胸水就是持续存在，难以消失；有的也仍然出现胸膜粘连。后来随着胸腔镜的检查普及，我们发现结核性胸腔积液不完全像以往认识的那样，是结核的一种变态反应，而是结核侵犯胸膜引起的。因此治疗的策略就改成了及时和积极的抗结核治疗，同时积极的胸穿抽液（一周两次），后来我们不再用激素，治疗疗效反而更好了。”
A说道：”原来如此，了解医学的历史还是收获不少。我也常常觉得某些上级医生特别是年纪大的医生的观念很奇怪。例如对于肺癌的病人，说肉也不能吃，蛋也不能吃，理由是肿瘤细胞生长旺盛，吃了这些东西，肿瘤细胞会长得更快。“
我笑道：”我刚工作的时候，有些老医生也是这么说的，但是我个人对此表示质疑，如果怕肿瘤细胞摄取营养，那应该连饭都不要吃，只喝水就好了。那肿瘤细胞是饿死了，我看人也饿死了。某些医生在临床实践中随心所欲，喜欢根据自己的猜测和想法进行治疗的方案，而从来不去想这样做的理由和后果，也不去设计方案验证自己的想法，甚至不去回顾性地收集病例来分析某种方案的优劣。因此我们对于不同的声音，一方面要保持相对宽容，不轻易否定也不轻易肯定；另一方面要有质疑精神，要在实践过程中如实的记录和观察，并且深刻领会随机、双盲、对照的科学精神去认识治疗。”
A说道：“医院没法完成这样的事情。”
我说道：“虽然我们可能没有办法做那些高大上的研究，但这种理念还是要有的。其实历史上第一个治疗的随机、对照研究只有12个病人，发生在年，却改变了世界。“
A睁大眼睛：”是吗？12个病人也能做研究？还能改变历史？“
我说：“在大航海时代，有一种被称之为坏血病的疾病杀死了上百万的水手，是影响远航最大的敌人，这个病我们现在知道是缺乏维生素C引起的，会导致了牙龈腐败、双腿肿胀、肌腱萎缩。但是当时的人们并不知道这些，于是他们想出各种方法来治疗，包括放血疗法、吃生鱼、饮酒，但似乎都没有什么效果。
年，英国军医林德登上了索尔兹伯里号军舰，随着船只的远航，坏血病如约而至。林德发现，得坏血病的主要是中下级水手，军官们很少因为坏血病倒下。在调查原因时，他注意到，军官们可以享用船上限量供应的蔬菜和水果，而普通水手则只能吃面包和腌鱼。林德猜想，饮食上的问题或许就是坏血病的病因。恰巧当时一艘荷兰商船路过，林德连忙从那买了大量的柠檬和柑橘，榨成汁喂给病患，病情果然缓解。
虽然用水果治疗效果明显，林德并没有想当然地认为柠檬和柑橘就是治疗坏血病的灵丹妙药。为了进一步验证，他还让病人两人一组做对照试验，其中一人食用柑橘柠檬，另一个人服用苹果酒、肉豆蔻甚至稀硫酸等当时认为有效的物质。结果发现，柑橘柠檬是最有效果的，苹果酒有轻微疗效，其它的都会使病情加重。返航后，林德发表了著名论文《论坏血病》，并向海军部报告，要求在船上供应做防腐处理的浓缩柠檬汁或者其它柑橘类食物，并作为水手的规定饮食。但由于价格不菲，英国海军部拒绝了。
林德医生（图片来自网络）
直到18世纪70年代，英国海军军官詹姆斯·库克南下寻找传说中的“南方大陆”，在长达数年的航行中，由于他采用了林德医生防治坏血病的措施，结果船上无一人因坏血病倒下。这在当时引起了轰动。看到效果的英国海军部终于采纳了林德的方案，将柠檬列为英国海军的常备食物，这才使得坏血病从此不再可怕。而正因为英国最先掌握治疗坏血病的方法，因此他们能够称霸海洋2个世纪，这也是他们能够进行远洋贸易和战争的重要因素，你说是不是改变了人类历史。”
故事讲完了，A可能是第一次听到这么多医学与人类历史的故事，还沉浸在故事带来的震撼中。
我接着说道：“我们对一种疾病认识总是有个过程，走一些弯路也不奇怪。但是如果不能让自己的知识及时更新，还停留在过去，那就是很可怕的事情。再和你说一个科克伦的故事吧。你看到过循证医学网站或者书籍上的那个标志吗？知道它的来历吗？”
A说道：“我听说过，好像是科克伦做过第一个meta分析，他的方法也是目前仍然非常常用的一种方法。”
我说道：”是的，这个标志是由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成，Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。这张图上每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。
该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。第一个试验于年报道。至年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。直至年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。“
A叹道：“是啊，在临床工作中关于疾病的治疗的疗效，我也觉得评价是个很大的问题。包括我们平时养育孩子，老人和我们的看法也常常不一致。”
我笑道：”是啊！对一个事物，人们的观念不同很正常，但是涉及到人的生命，我们一定要慎重。在十九世纪末，美国有一名著名的儿科学家提出一个观点，他认为婴儿由于很容易发生呕吐，在呕吐后如果婴儿是仰卧位，呕吐物就会进入气管引起婴儿的窒息。所以他让年轻的父母亲要让婴儿趴着睡觉，减少窒息发生的风险。我们中国的家长会觉得这个想法很奇怪，因为我们一直以来都是让孩子仰卧位，也没有看到孩子会因此发生窒息。科克伦医生也观察到欧美国家的婴儿在普遍采用俯卧位睡姿之后，猝死发生率反而增高，而且比采用仰卧位的东亚国家高。但是当时的临床研究结论并不一致，于是他找到了当时的所有研究，进行综合分析，最后确定了俯卧位会增加婴儿的死亡率，因此改变了儿科医生的治疗模式和家庭育儿模式，大幅度地降低了儿童的死亡率。“
A说道：”谢谢沈老师，今天告诉我这么多知识，让我领悟到很多。也让我更加理解循证医学的意义了。“
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