“肾在县”基层慢性肾病合并心血管疾病诊疗规范项目北中国专场于年10月22日圆满落幕。本次北中国专场邀请到医院王沛教授医院李建刚教授作为主席，医院梁献慧教授、医院俞绍辉教授、医院宋丹教授、医院邓评教授带来精彩演讲，医院王良江教授、医院冯伟勋教授、医院侯国华教授、医院刘彦玲教授参与点评讨论，共同分享和传播CKD合并心衰患者优化管理的前沿进展。
1“心肾共病”患者需要“心肾获益”方案！梁献慧教授介绍，我国慢性肾病（CKD）患者合并心衰的比例高达27.7%，其中肾素-血管紧张素系统（RAAS）、氧化应激、炎症和交感神经系统活化等相互作用、紧密联系，导致疾病恶化。考虑传统治疗方案效果不佳且副作用明显，我们需从机制出发，重新探索治疗策略。梁献慧教授分析，透析前，肾衰竭会促进心衰发生，而透析后，在多因素影响下心衰风险将进一步加重（近一半血透患者存在体液容量超负荷或不足，波动性容量过负荷增加心血管事件风险）。鉴于利钠肽（NP）系统对肾脏的三大作用——促进排钠、改善肾内压、减少醛固酮，其可作为治疗肾脏疾病的“潜在”靶点。沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），能够在抑制脑啡肽酶、增强NP系统的同时抑制RAAS，是CKD合并心衰患者的新希望：其对肾小球的作用机制与利尿剂及RAAS抑制剂不同，不会引起肾功能恶化；
经双通道排泄，较少经过CYP酶代谢，药物相互作用少；
有研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓CKD合并心衰患者的肾小球滤过率（eGFR）下降率、心肾事件发生率、死亡风险及血尿酸浓度；
中国发布的Meta分析显示，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）相比，沙库巴曲缬沙坦治疗显著降低肾功能恶化风险；
梁献慧教授指出，沙库巴曲缬沙坦已被KDIGO会议共识推荐为治疗射血分数下降的心衰（HFrEF）合并CKD的基石药物（图1），其临床应用前景无疑是广阔的。图1：沙库巴曲缬沙坦——治疗CKD合并HFrEF的基石药物2从RCT到RWS，丰富证据支撑ARNI优选地位俞绍辉教授同样认可了梁献慧教授的分析并提出，CKD患者应合理管理心血管疾病以延缓CKD进展。ARNI类药物是可使心肾双重获益的优选药物（图2）：
1、 HFrEF患者人群证据：
PARADIGM-HF研究：与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦降低患者的心血管死亡风险、心衰住院风险、全因死亡风险以及心脏猝死风险，安全性良好；
PARADIGM-HF研究CKD亚组分析：沙库巴曲缬沙坦显著降低肾脏复合终点的风险，较依那普利治疗，能使得eGFR下降更少；
中国台湾真实世界研究：沙库巴曲缬沙坦治疗方案可使患者心血管死亡/心衰住院风险降低34%，并降低主要终点风险；
意大利真实世界研究：沙库巴曲缬沙坦显著改善患者eGFR（其中，CKD患者受益更明显），同时可显著改善其左室射血分数（LVEF）并降低血压；
2、HFpEF患者人群证据：
PARAMOUNT研究的事后分析：治疗36周后，与缬沙坦组相比，沙库巴曲缬沙坦组显著改善患者eGFR和血清肌酐水平，且总体安全性良好；
PARAGON-HF研究：与缬沙坦组相比，沙库巴曲缬沙坦使心衰住院和心血管死亡事件风险降低了13%，且肾脏事件更少，延缓了eGFR下降速度。无论基线eGFR如何，沙库巴曲缬沙坦均显示出肾脏获益（基线eGFR较低患者的心血管获益似乎更明显）；
3、CKD患者人群证据：
UKHARP-III研究：经过12个月治疗，虽然沙库巴曲缬沙坦对肾功能和白蛋白尿的作用与厄贝沙坦相似，但其可进一步降低血压和心血管风险生物标志物（肌钙蛋白I和NT-proBNP）水平；
日本CKD合并高血压病（HTN）研究：沙库巴曲缬沙坦治疗1周即可降低血压，且效果持续，治疗第8周时降幅更显著。治疗前后患者血钾水平无明显变化；
图2：多项研究证实沙库巴曲缬沙坦心肾双重获益
3病例分享宋丹教授分享了一则心肾综合征心衰病例。基本信息：患者男，77岁。
主诉：间歇胸闷、气短6年余，再发加重20天。
现病史：患者脑梗塞、高血压、冠心病、心功能不全、心房纤颤病史多年，肾病综合征病史2年，间断出现胸闷、气短、双下肢水肿等症状。20天前，患者无明显原因下再次出现胸闷气短、夜间平卧呼吸困难，鸟哨，自行服用速效救心丸后轻微好转，步行50米明显气短。
辅助检查：血压/90mmHg，血常规：血红蛋白浓度96.00g/L(L)，尿常规：尿微量蛋白.6mg/L(H)，蛋白质(++)，肝肾功能电解质：白蛋白30.0g/L(L)，胆固醇6.8mmol/L(H)，甘油三酯3.51mmol/L(H)，肌酐.0mmol/L(H)，NT-ProBNP：pg/ml(H)。心超显示左心大、左室壁节段性搏动异常、主动脉瓣退行性变并中度关闭不全、肺动脉轻度关闭不全、二三尖瓣中度关闭不全、左室收缩功能下降、房颤心率，EF41%。
诊断结果：
1、冠心病
2、慢性心功能不全（心功能III级NYHA分级）
3、高血压病（高血压2级，很高危）
4、心房纤颤
5、陈旧性脑梗塞
6、肾病综合征
7、胸腔积液
8、肺部感染
治疗方案：华法林2.4mgqd，单硝酸异山梨酯片20mgbid，美托洛尔47.5mgqd（水肿小时候开始半片服用，后加到1片），瑞舒伐他汀10mgqn，沙库巴曲缬沙坦50mgbid，呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd，中药饮片。
宋丹教授介绍，该患者住院10天治疗后胸闷气短症状明显减轻，夜间可平卧，活动后症状未再发作。复查肝肾功能显示白蛋白32.0g/L（L），胆固醇5.90mmol/L（H），甘油三酯2.8mmol/L（H），肌酐90.0umol/L（H），钾4.90mmol/L（M），NT-ProBNP降至pg/ml（H），EF升至53%，整体疗效较好。另一则血液透析合并心衰患者病例由邓评教授带来。基本信息：患者女，57岁。
主诉：维持血透3+年。反复活动后心累气促1年。
简要病史：运动耐量逐渐减低：可爬4楼，后爬2楼需要休息，3+月前活动后心累逐渐加重，自患病以来精神食欲可，大便正常，无尿，近期体重无明显改变。既往有“慢性胃炎、高血压”病史多年。
辅助检查：血压/mmHg，心彩超显示LV59mm、LA37mm、RV20mm、RA30mm、EF38%。
诊断结果：慢性肾功能衰竭5D期、肾性贫血、肾性高血压、慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）、尿毒症性心脏病。
治疗方案：初次予以氨氯地平片贝那普利15mgqd，美托洛尔25mgqd。后调整为沙库巴曲缬沙坦50mgbid-mgbid，美托洛尔25mgqd。
邓评教授指出，患者接受治疗3个月后，复查心脏彩超显示心脏大小与射血分数正常（EF升至67%），活动后心累症状明显好转，运动耐量好转。复查血压降至-/68-87mmHg，血清钾、肌酐无明显变化。邓评教授认为，肾内科患者使用沙库巴曲缬沙坦经验虽然较少，但目前临床中观察到了较满意的临床效果及症状改善，且耐受性较好，其广泛使用值得期待。4讨论环节王良江教授总结，沙库巴曲缬沙坦改善心肾功能的整体疗效较好，能够逆转心室重构，且对出球小动脉的扩张大于入球小动脉，从而保护肾脏。侯国华教授则认为，透析患者合并心衰是肾内科常见情况，传统治疗面对严重情况仍旧不能解决心衰频繁发作的问题，而沙库巴曲缬沙坦利用其复方制剂的优势，平衡风险与获益，减免了CKD患者使用传统药物时对肾功能恶化的顾虑。
冯伟勋教授提出，透析合并心衰患者数量众多，多种病理机制在其中扮演重要角色。沙库巴曲缬沙坦的问世能够有效缓解左室肥厚问题并改善预后，临床获益明显。刘彦玲教授指出，肾内科患者往往面临病情复杂、心衰症状难以缓解的棘手情况，沙库巴曲缬沙坦能够兼顾疗效和安全性，同时带来较好的预后，为此类患者带来了新希望。
李建刚教授总结，本次会议分享了CKD合并心衰患者的临床实战经验及前沿管理经验，希望基层医生能够通过对ARNI类药物的认识和讨论，为肾内科治疗CKD合并心衰患者带来心肾双重获益新希望。
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