临床病史
?患者：女性，61岁
?主诉：阵发性干咳1个月
?既往史：“2型糖尿病”病史5年余、“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级”病史1年余
?家族史：无肿瘤史
?吸烟指数：无吸烟史
?其他：身高cm、体重62kg、体表面积1.61㎡、PS2分
?胸部CT（-01-18）示：左肺上页占位，双肺多发转移。
?电子支气管镜检查（-01-22）提示：左肺上叶肺癌？待病理及细胞学定性。
?病理（-01-23）提示：肺腺癌，中-低分化。
?骨ECT（-02-24）示：颅顶骨、胸椎上段椎体、双侧肋骨、骨盆多处放射性浓聚，考虑骨转移。
?基因检测结果（-02-08）示：EGFR基因第19号外因子缺失突变。
?肿瘤标志：未见资料。
初步诊断
1、左肺癌Ⅳ期(cT4N2M1)
双肺转移
多发骨转移
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、2型糖尿病
外院治疗史
第一阶段治疗及疗效评估：
.2.13-.5.23
埃克替尼mg日三次口服
疗效评价：PR
.5.23-.2
埃克替尼mg日三次口服
疗效评价：PR
治疗前.2.13
治疗后.5.23
.04.22复查发现左肺病灶增大，进一步查支气管显微镜活检病理报：腺鳞癌，基因检测回报：19外显子缺失，丰度44.59﹪,20号外显子p.TM错义突变，丰度12.59﹪
第二阶段治疗及疗效评估：
.06.01-.07.24
奥西替尼80mg日一次口服
疗效评价：PR
.9.2复查CEA较前升高。.10.4联合贝伐珠单抗mgX1治疗一周期后出现心衰，对症治疗后好转停药。
治疗前.4.22
治疗后.7.24
.11.25复查发现左肺病灶增大，左侧胸腔积液。.12.10停服奥希替尼。.12.25医院会诊病理切片示：肺腺鳞癌
第三阶段治疗及疗效评估：
.12.26给予单药注射用紫杉醇（白蛋白结合型）mgd1,4X1，因严重消化道反应停药。
.2.5给予纳武利尤单抗d1X33周方案，.2.9联合安罗替尼8mgd1-周方案，于.3.1复查CT
疗效评价：SD或PD
口服2周期后出现咯血停安罗替尼
治疗前.12.12
治疗后.3.1
3周期纳武利尤单抗治疗后.3.22出现发热，干咳，呼吸困难查胸部CT考虑免疫性肺炎，给予激素及抗生素治疗后好转，后停药。
PD-1免疫治疗3周期后.3.22
第四阶段治疗及疗效评估：
.5.1阿法替尼30mg日一次口服。口服阿法替尼1个月复查病灶缩小。
疗效评价：PR
治疗前.3.1
治疗后.6.1
继续口服阿法替尼后半月后出现咯血，头皮脓疱疹停药，给予切开引流换药1个月后愈合。.7.8复查发现左肺病灶增大，左肺上叶不张，左侧胸腔积液，右侧第5、6肋肋骨转移，部分胸椎高密度影。较前比较病灶进展。
治疗后.7.8
医院/医院治疗情况
第五阶段治疗及疗效评估：
.7.12重新评估病情，查头颅增强核磁示：颅内多发转移。.07.15给予PD-L1抑制剂度伐利尤单抗mgd12周方案治疗。
治疗1次后出现左侧胸腔积液较前增多，行左侧胸腔穿刺引流，胸水找到癌细胞，给予重组人血管内皮抑制素注射液（恩度）45mg胸腔灌注。
.8.10胸水基因监测结果报：EGFRTM突变阳性。
-08-12门诊口服奥希替尼80mg日一次治疗。
2个月后复查复查肺CT及头颅MRI：病灶缩小好转。
疗效评价：PR
PD-L1免疫治疗前.7.27
PD-L1免疫治疗后.8.11
三代TKI联合PD-L1免疫治疗前.7.12
三代TKI联合PD-L1免疫治疗后.9.16
三代TKI联合PD-L1免疫治疗前.9.11
三代TKI联合PD-L1免疫治疗后.10.27
肿瘤标志物
治疗过程：
-2-13：埃克替尼mg日三次
-6-1：奥西替尼80mg日一次
-10-4：奥西替尼联合贝伐单抗mgX1
-12-26：白紫mg/d1,4X1
-2-5：纳武利尤单抗mgd1X33周方案
-2-9：纳武利尤单抗联合安罗替尼8mgd1-14X2
-5-1：阿法替尼30mg日一次
-7-15：度伐利优单抗mgd1,15X4
-8-12—至今：度伐利优单抗联合奥西替尼80mg日一次
下一步的治疗方案讨论：
1.一代TKI药物耐药后重新取活检病理改变为腺鳞癌（发生率占肺癌的1.9%-5.3%），且伴EGFRTM，口服三代TKI药物仅仅缓解4-6个月，是否与患者病理含鳞癌成分有关？
2.该患者三代TKI联合免疫治疗是否合理，免疫检查点抑制剂对颅内病灶的控制是否受血脑屏障的影响，依据肿瘤标记物动态变化病灶控制归奥西替尼、还是度伐利优单抗、还是联合作用？
3.患者病理为腺鳞癌一、三、二代TKI药物耐药后，第三次胸水基因监测结果报：EGFRTM突变阳性，耐药后再次应用是否有效，间隔时间？
4.免疫治疗超进展及假进展鉴别及处理？
5.下一步治疗计划：继续奥希替尼联合度伐利优单抗？或单纯奥希替尼或单纯度伐利优单抗？
说明：本文整理自侯敬芝老师病例分享，作者授权好医术肿瘤学院原创发布，仅做学习交流，转载需授权。
作者介绍：侯敬芝
医院/医院业务副院长
肿瘤科主任、副主任医师
中国抗癌协会肿瘤热疗专业委员会第一届青年委员会委员
中国介入微创治疗专委会委员
中国肺癌防治联盟委员
河北省抗癌协会委员
河北省疼痛医学会肿瘤学专业委员会委员
河北省中西医结合学会委员
河北省健康学会肿瘤免疫微环境及临床转化应用分会委员
曲阳县抗癌协会副理事长兼秘书长
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