临床执业实践技能病史采集考试大纲规定的1

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距医师技能考试倒计时9天

病史采集样式，仅供参考

1、考试大纲规定的19个常见症状

疾病特点伴随症状检查方法发热具体体温多少、热型特点、加重及缓解因素有无头痛、鼻塞、寒战、心悸腹痛腹泻呕吐血常规、胸片等皮肤出血具体部位、性质、程度、持续时间、加重及缓解因素有无肌肉血肿、牙龈口腔及内脏出血血常规、出凝血时间、凝血因子水平头痛部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素有无畏光畏声、恶心呕吐、有无偏瘫、意识障碍，有无视力模糊头颅CT、MRI检查胸痛部位、性质、程度、起兵急缓、有无放射、加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系有无发热、盗汗、乏力、有无咳嗽、咳痰及咯血血常规、胸片、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查腹痛性质与程度、有无规律性、有无放射、加重与缓解因素有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴等腹部透视、B超、腹部立位X线片、血常规、尿常规、关节痛性质、持续时间，有无晨僵及其它关节头痛、活动受限，加重或缓解因素有无发热、肌肉酸痛、有无肌无力、关节畸形、皮疹等有无活动受限X线片、CT片、类风湿因子、血沉、C-反应蛋白疾病特点伴随症状检查方法咳嗽与咳痰咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律，咳嗽与体位的关系，痰的性状、量、气味有无咯血、胸痛、呼吸困难、低热盗汗，有无心悸双下肢水肿等血常规、胸片、痰病原学检查、肺功能检查、心电图、心脏B超等咯血咯血发生的急缓、咯血的性状和量有无声音嘶哑、有无胸痛、发热、呼吸困难、有无头晕、头痛、有无双下肢水肿、有无皮肤粘膜出血、低热盗汗胸部X片、或胸部CT、支气管镜检查、PPD试验、痰病原学检查、心电图呼吸困难发病的缓急、吸气性还是呼气性、阵发性还是持续性、与活动体位的关系、有无夜间阵发性、加重或缓解的因素有无发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、有无双下肢水肿、有无心悸、腹胀、胸部X片、血常规、心电图、超声心动图、肝肾功能、肺功能、OT试验等心悸持续时间、发作时情况、是否突发突止、加重或缓解情况有无头晕、晕厥、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、有无双下肢水肿、有无易饥渴多汗等心电图、胸部X线、超声心动图、疾病特点伴随症状检查方法水肿首发部位及发展顺序、发展的速度、性质、是否受体位影响有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难、有无纳差、恶心呕吐、黄疸、腹胀、出血倾向、有无怕冷、反应迟钝等尿常规、肝肾功、胸部X线、胸部B超检查、肝炎标志物等恶心与呕吐呕吐物的性质、次数、和量、有无胆汁、咖啡色物、粪臭味等、呕吐与进食的关系、加重及缓解因素有无腹痛腹泻、头痛发热及黄疸等；有无便血、有无心悸血尿淀粉酶、肝功能、腹部B超、CT、粪常规、直肠指检、肿瘤标记物、妊娠试验呕血颜色、量，程度、肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血、有无腹痛、血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、便血颜色、量，程度、有无黏液、是否与分辨混合有无恶心、呕吐、发热头晕心悸、关节痛、血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、腹泻起病缓急、排便次数、大便性状、量、气味、有无脓血和黏液、有无里急后重有无发热、皮疹、恶心呕吐、腹胀腹痛有无乏力、盗汗血粪常规、细菌培养、腹部B超、内镜检查、钡剂灌肠胸部x线、PPD试验等、大便隐血疾病特点伴随症状检查方法便秘排便次数、量、性状、有无费力感、间断或持续性及肛周情况无恶心、呕吐、腹痛腹胀、腹部包块、肠型、便血、贫血及伴发病等粪常规、大便隐血、腹部B超、钡剂灌肠、结肠镜检查黄疸出现的时间、速度、程度范围、及大小便颜色有无发热、皮肤瘙痒、恶心呕吐、厌油腻食物、腹痛、有无抽搐、口腔溃疡、脱发等血常规、尿常规、肝肾功、胆红素消瘦体重下降的程度与速度、有无三多症状、有无怕热、多汗、手颤、颈部增粗、突眼、心悸、尿急、尿频血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图检查等无尿少尿排尿频率、是否伴排尿困难、尿量、色，有无血尿、脓尿、有无尿路刺激征、有无下腹憋涨感是否发热、盗汗、有无水肿、口渴等血常规、尿微生物盒细菌学检查、尿路B超、腹部CT、膀胱镜检查多尿每日排尿次数、颜色、量，是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦、与饮水的关系有无多饮多食、消瘦、怕热多汗、手震颤、颈部变粗、突眼心悸等血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图、肝肾功能疾病特点伴随症状检查方法尿频、尿急、尿痛排尿频率、尿量、每次排尿的间隔、尿痛的性质、部位、程度、出现的时相有无尿色改变、排尿困难、有无发热、寒战、盗汗、有无腰痛、腹痛尿常规、尿培养、肾功能检查肾脏B超、尿细菌学检查等血尿起病缓急、发作时间、是否由肉眼血尿或血丝、凝血块有无尿频、尿急、尿痛、发热、其它部位有无出血尿相差显微镜检查、腹部B超、尿常规等眩晕起病缓急、发作时间、性质、程度、持续性还是间断性、与体位的关系、有无复发等特点有无发热、出冷汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等头颅CT、听力测定、肝肾功能抽搐与惊厥发作时有无意识障碍、大小便失禁、口周发紫、肢体抽动部位、次数、持续时间肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛、有无咽痛、恶心呕吐、发热血钙、血糖、脑电图、脑CT意识障碍出现的时间、表现、有无抽搐呕吐，有无变化有无流涎、多汗、呼吸困难、肌肉震颤、有无头痛视力障碍等脑电图、脑脊液检查、脑CT、　

2、病史采集模板

一、现病史

病因诱因精神心理诱因：情绪变化、紧张等。环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等。（小技巧：实在不会就写无明显诱因）（2分）。主要症状特点部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等（3分）。（小技巧：实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）。

二、每个症状的答题规律

1.发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。

2.皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。

3.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。

（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。

（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。

（4）关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。

（5）腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。是否进行性加重，加重或缓解因素。