摘要
目的
探讨保守治疗的A型主动脉壁内血肿（IMH）患者死亡的危险因素，为临床危险分层和治疗决策提供依据。
方法
回顾性搜集年9月至年6月在中医院入院，首次CT检查中确诊为A型IMH且只接受药物治疗的患者，共例。搜集患者的临床和影像资料并进行随访，随访终点为主动脉源性死亡，依据患者是否发生终点事件分为终点事件组（26例）和非终点事件组（例）。分别采用独立样本t检验、非参数Mann-WhitneyU检验、χ2检验或Fisher精确检验比较正态分布的连续变量、非正态分布的连续变量和分类变量的组间差异，并对随访结果作Cox回归分析及生存分析以确定独立危险因素。
结果
在基线CT资料中，主动脉最大管径（MAD）为（49.2±6.9）mm，最大血肿厚度（MTH）为11.0（8.5，13.2）mm。有溃疡样凸起（ULP）和壁内血池（IBP）征象的患者分别有56和30例，其中升主动脉ULP征象有36例，伴心包积液和胸腔积液的患者分别有51和50例。随访时间为（，）d，随访期间有26例患者发生主动脉源性死亡。终点事件组患者与非终点事件组相比平均年龄和MAD更大（t=2.、3.，P=0.、0.），有主动脉粥样硬化、ULP和心包积液的患者比例更高（χ2=5.、6.、9.，P=0.、0.、0.）。Cox回归多因素分析结果显示，主动脉粥样硬化[风险比（HR）=3.48，P=0.]、ULP（HR=2.66，P=0.）和心包积液（HR=2.49，P=0.）是主动脉源性死亡的独立危险因素。
结论
对于保守治疗的A型IMH患者，主动脉粥样硬化、ULP及心包积液是后续发生主动脉源性死亡的独立预测因素，识别这些危险因素有助于进一步的危险分层和治疗决策。
作者：
陈远李震南安云强侯志辉高扬尹卫华于易通吕滨
引用本文:陈远,李震南,安云强,等.经保守治疗A型主动脉壁内血肿的死亡相关危险因素分析[J].中华放射学杂志,2,54(03):-.DOI:10./cma.j.issn.-.2.03.
正文
主动脉壁内血肿（intramuralhematoma，IMH）是急性主动脉综合征（acuteaorticsyndrome，AAS）的一种特殊类型，占AAS的10%~25%[1]。按照Stanford分型IMH可分为A型（累及升主动脉）和B型（不累及升主动脉），其中A型占30%~40%[1]。IMH的发病特点及诊疗和预后与典型主动脉夹层应当有所区别，亚洲人群IMH的流行病学、自然病程、诊疗及预后亦不同于欧美人群，而目前基于中国人群的IMH队列研究还非常有限。部分A型IMH经充分的药物治疗后可逐渐吸收，然而亦有部分血肿经充分的药物治疗后仍可发展为典型主动脉夹层、动脉瘤，甚者破裂死亡。既往研究显示主动脉不良事件的危险因素包括最大血肿厚度（maximalhematomathickness，MTH）11mm、主动脉最大径（maximalaorticdiameter，MAD）≥50mm、局灶性内膜破裂等，然而相关的研究样本量十分有限，且彼此的研究结论尚存争议[2,3,4,5,6,7,8]。
本研究基于国内大样本队列及完整的影像和随访数据，旨在探究保守治疗的A型IMH患者死亡的危险因素，为临床危险分层和治疗决策提供依据。
资料与方法
一、临床资料
回顾性搜集年9月至年6月中医院符合以下标准的患者例，其中男64例，女66例，年龄（62±11）岁。纳入标准:（1）确诊为A型IMH；（2）按照标准的诊疗方案接受包括控制血压和缓解疼痛在内的初始药物治疗。排除标准:（1）接受外科或介入治疗；（2）临床资料缺失；（3）影像资料缺失或无法识别；（4）失访。
二、数据收集和随访
1．基线数据收集：
基线临床资料通过回顾性查阅病历获得。相关的患者信息包括年龄、性别、体质量指数（bodymassindex，BMI）、心血管病危险因素（冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史）和实验室检查（C-反应蛋白、D-二聚体）。
2．影像资料收集：
所有入组患者均行入院首次CT检查，患者出现症状到首次CT检查的病程均在2d以内，分析所有患者的CT图像，包括主动脉壁内血肿的部位和累及的节段；主动脉是否合并粥样硬化改变；识别是否存在特殊的影像征象，如溃疡样凸起（ulcer-likeprojection，ULP）和壁内血池（intramuralbloodpool，IBP）。ULP又名局灶性内膜破裂，为主动脉壁内囊袋状对比强化灶，局部管壁内膜破口≥3mm，与主动脉管腔相通，局部不伴有明显粥样硬化改变[2]（图1）。IBP为主动脉血肿内局限性团状强化灶或分支小血管微小动脉瘤，近端与主动脉管腔无明显交通或存在针尖样破口（3mm），远端与肋间动脉、支气管动脉或腰动脉相通[9]（图2）。本研究把主动脉分为4个节段，以便对壁内血肿累及的范围进行评估，包括升主动脉（主动脉窦管交界至头臂干开口近端）、主动脉弓（头臂干开口至左锁骨下动脉开口）、胸降主动脉（左锁骨下动脉开口远端至膈肌水平）和腹主动脉（膈肌水平至髂动脉分叉处），血肿累及一个节段记为1，累及两个节段记为2，以此类推。同时把主动脉粥样硬化定义为主动脉管壁明显钙化或不规则增厚，至少累及两个节段。另外还测量了MAD和MTH，主动脉管径是同一层面血肿厚度（管壁）和剩余管腔直径之和，A型IMH的最大管径一般位于升主动脉。并详细记录了心包积液和胸腔积液等其他影像学特征，心包积液平均CT值均30HU，提示血性密度（图3）。影像数据由两名经验丰富的放射科医师根据上述定义分别独立评估，不一致的地方由第3名影像医师校正。
图1CT示溃疡样凸起（ULP），内膜破口3mm（白↑）
图2CT示壁内血池（IBP），未见明显破口与主动脉交通（黑↑），但远端可见与肋间动脉相通（白↑）
图3CT示心包少量积液，平均CT值49.4HU，为血性密度（白↑）
图4~6对出现不同征象的患者进行生存分析，分别绘制生存曲线。图4示存在主动脉粥样硬化改变的患者累积生存率更低。图5示出现ULP的患者累积生存率更低。图6示伴有心包积液的患者累积生存率更低
3．随访：
随访资料（生存信息、死亡原因）主要通过电话联系患者及其亲属获得并查阅相关的病历记录。记录终点事件，随访终点为主动脉源性死亡，定义为由主动脉破裂、新发主动脉夹层或动脉瘤导致的死亡以及不明原因的猝死，并依据患者是否发生终点事件分为终点事件组（26例）和非终点事件组（例），其他原因死亡的患者不纳入分析。所有报告的不医院记录或与主管医师联系来核实。
三、统计学分析
采用SPSS25.0软件进行统计学分析。Kolmogorov-Smirnov检验连续变量是否符合正态分布。正态分布的连续变量用±s表示，采用独立样本t检验，非正态分布的连续变量用中位数（上、下四分位数）表示，采用非参数Mann-WhitneyU检验。分类变量用频数表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。Cox回归模型单因素分析用于确定和主动脉源性死亡相关的变量，其中差异有统计学意义的变量纳入多因素分析自动校正来确定独立危险因素。Kaplan-Meier法用于生存分析，采用Log-rank检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、基线期一般资料
基线CT资料中，MAD为（49.2±6.9）mm，MTH为11.0（8.5，13.2）mm。基线有ULP和IBP征象的患者分别有56和30例，其中升主动脉ULP征象的有36例，伴心包积液和胸腔积液的患者分别有51和50例。组间比较显示，终点事件组患者平均年龄高于非终点事件组；基线CT征象中，终点事件组患者主动脉粥样硬化比例更高，主动脉最大管径更大，ULP比例更高，升主动脉ULP比例更高，心包积液比例更高（表1）。
表1终点事件组和非终点事件组患者间基线期一般资料比较结果（例）
二、主动脉源性死亡原因
本研究随访时间为（，）d。随访期间有26例患者发生主动脉源性死亡，其中19例患者死于主动脉破裂，4例患者死于新发主动脉夹层或动脉瘤并发症和主动脉瓣大量反流导致急性心力衰竭或心源性休克，1例患者由于头臂血管受累引起脑卒中，2例患者不明原因猝死。主动脉源性死亡的26例患者中有21例是在确诊后30d内死亡，包括10例院内死亡。死亡患者中有4例进行过CT复查，其中2例显示血肿明显增厚、心包积液明显增多，另外2例显示ULP明显增大，患者拒绝进一步手术治疗。
三、Cox回归模型和生存分析
将基线的临床和CT指标纳入了Cox回归模型分析。单因素分析结果显示，年龄、主动脉粥样硬化、MAD、ULP、升主动脉ULP和心包积液与主动脉源性死亡相关（表2）。MAD的最佳临界值是50.85mm。多因素分析结果显示，主动脉粥样硬化、ULP和心包积液是主动脉源性死亡的独立危险因素（表3）。生存分析结果显示，有主动脉粥样硬化、ULP以及心包积液的患者预后更差，经Log-rank检验，差异均有统计学意义（P均0.05，图4,图5,图6）。
表2主动脉源性死亡的Cox回归单因素分析结果（n=）
表3主动脉源性死亡的Cox回归多因素分析结果（n=）
讨论
IMH曾被认为是不典型的主动脉夹层，其临床特点与典型主动脉夹层具有很高的相似度，尤其是A型IMH有发生破裂、进展为夹层或动脉瘤的风险。对保守治疗的A型IMH患者做深入分析，识别后续发生主动脉源性死亡的危险因素，对进一步的危险分层和临床决策有重要的参考价值。
在本研究中，终点事件组的患者年龄更大，主动脉粥样硬化程度普遍更重，提示高龄患者中主动脉粥样硬化不仅是IMH的诱发因素，也是其发生主动脉源性死亡的危险因素。高龄和主动脉粥样硬化应作为IMH的危险分层的重要参考指标。另外，本研究显示，ULP是IMH患者发生主动脉源性死亡的强有力的预测因素，这与国外的相关研究结论一致[2]。基线有ULP征象的患者在本研究队列中有56例，占43.1%，而这一比例在手术治疗的患者中可能更高，提示小的内膜破口在IMH的发生发展中的扮演着重要角色。IMH的发病可能源于小的内膜破口。传统观念认为IMH与典型主动脉夹层相比没有明显的内膜破口，其病因可能源于滋养血管破裂，这一假说值得商榷。国外研究显示高分辨CT检测IMH有内膜缺损（包括ULP、穿通溃疡或斑块溃疡）的比例高达70%[3]，在手术治疗的IMH中高达70%~80%[4,10]。ULP代表新发的局灶性内膜破裂，无论是基线CT所示的ULP还是随访复查CT的新发ULP都应该引起足够重视，应予密切随访，必要时及时手术。
与ULP截然不同的是，IBP代表主动脉壁局部小团状对比剂充盈，其本质是主动脉小分支血管（肋间动脉或腰动脉）开口近段的假性动脉瘤，主动脉主干并无明确的内膜破口，判读CT征象时需注意ULP和IBP的鉴别。IBP与主动脉不良事件并无确切关联，可以随着IMH的吸收而消失，这在以往研究中已经证实[9]，并且与本研究结论一致。此外，对于A型的IMH，心包积液也是重要的影像征象，IMH引发的心包积液，尤其是血性密度的积液，可能提示血肿渗出，预示主动脉有破裂风险。本研究结果提示心包积液也是主动脉源性死亡的独立预测因素，平均CT值均30HU。然而，在临床实践中研究发现，少量的心包积液也可以随着IMH的吸收而吸收。基线有心包积液与没有心包积液的患者相比其主动脉死亡风险固然更高，但保守治疗过程中观察心包积液的变化也很重要。如果充分药物治疗后心包积液没有吸收反而增多，则预示着预后凶险，也值得进一步研究探讨。
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史等心血管病危险因素在单因素分析和多因素分析中均没有统计学意义，但并不意味着可以忽略它们潜在的影响。高血压是主动脉壁内血肿最常见的诱发因素，本研究两组患者中共有例患者有高血压，占89.2%，既往文献提示IMH患者高血压的比例也均在80%以上，而高血脂、糖尿病和大量连续的吸烟史可以使大血管管壁更早发生粥样硬化改变，造成血管损伤的基础。虽然这些危险因素与主动脉源性死亡不直接相关，但解除和控制危险因素对于防治IMH及其他心血管疾病有重要意义。
本研究还有以下不足：本研究是单中心回顾性队列研究，由于临床资料和影像资料不完善或质量差，在制定纳入标准时排除了部分病例，这可能会导致潜在的选择偏移。另外，有多半数患者未进行随访CT复查，这会低估IMH的进展。此外，本研究未将保守治疗与外科治疗的患者进行配对比较。
本研究通过对保守治疗的A型IMH患者的基线资料进行分析，发现主动脉粥样硬化、ULP及心包积液是后续发生主动脉源性死亡的独立预测因素，识别这些危险因素有助于进一步的危险分层，并为临床治疗策略的选择提供更加精准的方向。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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KitaiT,KajiS,YamamuroA,etal.Detectionofintimaldefectby64-rowmultidetector
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