作者：张博-陆医院
病例信息
血液学检查
胸水理化检查
细胞学检查
形态描述：镜下细胞成团聚集，胞体之间大小不一，排列紊乱，浆界不清；核浆比明显增高，胞浆着色不均匀，呈云雾状，内有空泡改变；胞核整体呈幼稚样，大小不一，形状不规则，可见核小体；部分核仁清晰清晰可见且明显增大。综上所述：这类细胞考虑恶性肿瘤细胞。文字报告：涂片镜检，镜下可见大量成团异常细胞，结合形态考虑肿瘤细胞，请结合临床，建议做病理等进一步检查。影像学检查
病理检查
细胞学诊断：（胸水）查到肿瘤细胞。建议做细胞蜡块及免疫组化协诊。病理诊断：（胸水细胞块）结合形态及免疫表型，支持消化道源性腺癌来源，请结合临床。
病例小结
本次病例，无论是从最初住院时的病史，到胸水细胞学的提示，再到胸水以及血清学的肿标结果，最后是影像学和病理学的最后诊断，都是一例简单明了的案例。本文主要侧重常规细胞形态，本次形态学与以往消化道腺癌的细胞形态有很大的不同，核浆比更高，云雾浆以及腺腔样排列不明显，所以与典型的腺癌细胞不像，更与一些鳞癌细胞区分不开。因此在提示报告时只需报告“考虑肿瘤细胞”即可。细胞形态千变万化，不同的标本类型会呈现不同的形态结构，同样的细胞所出现的位置不同也会有不同的临床意义，甚至同样的标本类型，细胞形态也会有所交叉，因此作为常规的提示性报告只需提示“良恶性”，具体分型需要依赖病理组化的特殊染色来进行进一步明确。知识点延伸
胃癌概述
胃癌是全世界范围内发病率最高的癌症之一，5年相对生存期在20%左右。胃癌指源于胃黏膜上皮畑胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。早期胃癌无明显症状，随病情进展逐渐出现消化不良等胃部不适症状。晚期主要表现为疼痛、呕吐，甚至呕血、黑便，也可以出现腹部肿块、上腹压痛、脾肿大和黄疸，以及远处淋巴结转移、盆腔转移等体征。疾病分类
早期胃癌：不论范围大小，早期病变仅限于黏膜及黏膜下层，可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。
中晚期胃癌：也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。
蕈伞型或息肉样型：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围黏膜未见明显浸润。
溃疡型：约占晚期胃癌的1/4，又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死，常有较大而深的溃疡，溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节，浸润局限于胃的一部分者，称局限浸润型。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌組织在黏膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，黏膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。
混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
多发癌：组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。
胃癌的病理分型
（一）、大体分型
1．早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0.5cm以下胃癌为微胃癌，0.6~1.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃粘膜活检病诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。2．进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型：结节蘸伞型、盘状伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。（二）组织学分型
本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。1．普通类型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。2．特殊类型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。3．Lauren’s分型：根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。主要病因环境和饮食因素：环境因素在胃癌发生中起重要作用，火山岩地带、高泥炭土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。生活中摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物都可是诱发胃癌的因素。另外，发霉的食物含有较多的真菌毒素，也有引发癌症的可能。
感染因素：幽门螺旋杆菌感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群幽门螺旋杆菌感染率高，而幽门螺旋杆菌抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。遗传因素：胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群2~3倍。免疫因素：免疫功能低下的人胃癌发病率较高。胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡等胃部疾病容易诱发胃癌的发生。胃癌预防
胃癌的预防主要是减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素，降低胃癌发病率。其次，早发现、早治疗。注意身体不适症状，定期检查，一旦发现早期胃癌尽早手术，可延长生存期，增加治愈率。另外，治疗胃癌时，应尽可能采取各种综合治疗方，以法预防复发和转移。早期筛查：年龄≥40岁，且符合下列任意一条者建议作为筛查对象：①胃癌高发地区人群；②幽门螺旋杆菌感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在胃癌其他高危因素（高盐饮食、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。预防措施
良好的生活习惯，少吃或不吃腌菜。腌菜中含有大量亚硝酸盐，在胃内适宜酸度或细菌的作用下能合成亚硝胺类化合物，具有很强的致癌性；不吃或少吃烟熏和油煎食物；不吃霉变的食物；不吸烟、少饮酒，烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃等多种致癌物，是食管癌和胃癌的病因之一。
幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要病因之一，对于有癌前疾病者，根除幽门螺杆菌可能部分预防其胃癌发生。
积极治疗癌前疾病。定期进行相关筛查。参考文献
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[4]吴茅,浆膜积液细胞图谱新解及病例分析[M].人民卫生出版社,:81-94.
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