梅斯小编Gill
林深时见鹿，
海蓝时见鲸。
真相只有一个！
一起来探案吧，让你的临床思维upup！
以下是本期医侦探音频播报，请在WiFi下收听~流量用不完的当我没说
专科医生对于本学科常见病种肯定了然于心，但即使最常见的疾病也可能出现罕见的情况，绝不可轻易地定下结论。医者应谨于言而慎于行，眼前的99.9%暗示着背后必然存在着一个0.1%，比如下面这个案子。
前纵膈阴影从何而来？
69岁男性
5年前出现胸痛、胸闷、咳嗽、偶有呼吸困难及前胸部不适等症状。
查x线示：纵隔增宽，前纵隔上宽下窄的舌状阴影，未见钙化影，心脏无增大，两肺无殊（图1）。
图1 前纵隔巨大占位
当时根据影像初步诊断为“纵膈肿物待查”收住入院。
该患者虽未见明显副瘤综合征，症状、病史及X线检查基本符合胸腺瘤，后进一步行CT检查，结果符合胸腺瘤诊断。
案情小贴士
约有1/3的胸腺瘤患者无明显临床症状[1]，有症状的患者主要表现有：肿块引起的症状如咳嗽、胸痛、呼吸困难,也可见吞咽困难、声音嘶哑、喘鸣、霍纳综合征、上腔静脉综合征及心包填塞、脊髓受压等症状。全身症状有发热、体重下降、食欲减退、盗汗等。值得重视的是,胸腺瘤可合并多种副瘤综合征(paraneoplasticsyndromes)。
胸腺瘤（hymoma）是最常见的纵隔肿瘤，可并发重症肌无力，其治疗原则是确诊后尽早手术切除，一般会在术中进行病理诊断，若确定为恶性，侵袭性强，则会在术后进行进一步的放、化疗。
在完善术前检查后，予行左上纵隔肿物切除术治疗。术中见瘤体较大，但幸运的是包膜完整，未发现肿瘤浸润包膜外结缔组织及侵犯周围器官，属于TNM分期中的T1期（包膜完整）。术中病理提示：左前纵隔胸腺瘤，B2型（上皮型）。
案情小贴士
胸腺瘤是来源于胸腺上皮细胞的肿瘤，与其他肿瘤不同，无法完全根据组织学来确定胸腺瘤的良恶性质，所以目前认为所有的胸腺瘤均是潜在恶性的，一般将非侵袭性定义为良性（A型AB型）和侵袭性定义为恶性（B3型及C型）。
手术很顺利，该患者病理示B2型，具有中等侵袭性，但考虑到瘤体完整，故未予进一步化疗。
术后两肺多发空洞影，肿瘤扩散？
时间线往后拉，术后2年零9个月左右，该患者无明显诱因下出现了反复胸闷，咳嗽，当时未予重视，未予治疗，后病情加重，出现发热情况，医院诊治。
CT检查：提示胸腺瘤术后改变，两肺多发性阴影，右侧气胸。
一般来说，胸腺瘤术后出现肺内转移的时间为4~14年，平均（7±5）年，该患者
属于良性胸腺瘤，按道理说不该这么快就出现肺内转移。
医院完善检查后考虑为肺部感染，予胸腔闭式引流、抗感染等治疗后出院。
3个月后，患者至该院复诊，胸部CT示两肺多发结节，部分合并空洞（图2）。
图2 两肺多发小结节伴空洞样病灶
患者病情较前加重，该院怀疑肿瘤肺部转移或结核病的可能性，为查明病因予2次胸水检查，但结果均提示渗出液，以中性粒细胞和淋巴细胞为主；胸水腺苷脱氨酶（ADA）、结核抗体（LAM）以及血液T‐SPOT检测均为阴性；多次病原学培养均为阴性。
这等于什么都没有查出来，结核病和恶性肺内转移的证据都没有找到，只能再次予胸腔闭式引流、抗感染等治疗，待症状好转后出院。
又过去了3个月，患者再次因胸闷、咳嗽入院，查胸部CT示两肺多发性空洞伴双侧胸腔积液（图3）。
图3 两肺多发空洞样病灶伴双侧胸腔积液
病情再次加重，又进行了一系列的检查，但是依然没有任何新的发现。
11个月后，患者出现发热（最高温度39℃），胸部CT示：两肺多发性空洞伴右侧胸腔积液（图4）。予以抗感染治疗后体温恢复正常。
图4 两肺多发空洞样融合性病灶
医院因不能排除胸腺瘤肺内转移可能，只能经验性用药。先后予以二次化疗（环磷酰胺0.8gd1＋表柔比星80mgd1＋顺铂40mgd1～3及异环磷酰胺1.5gd1＋表柔比星80mgd1＋顺铂40mgd1～3）。
但是化疗后患者症状缓解不明显，且体重呈进行性下降。
几次入院出院却一直没能找到病因，患者都快崩溃了，主治医生也开始怀疑人生了，这究竟是什么怪病呢？
罪魁祸首究竟是谁？
患者在化疗2个月后来我院就诊，患者病史疑点重重，猜测有几种可能，但目前完全没有证据能证明，只能先收进来再说了。
入院体格检查示：
体温37．6℃，神清，精神萎，消瘦，贫血貌，右肺叩诊第4肋间隙下为实音，左肺第3～4肋间隙呈鼓音；左肺呼吸音粗，第4肋间可闻及管样呼吸音，右肺呼吸音低，第3～4肋间隙可闻及湿啰音，呼气末可闻及哮鸣音，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
血常规：血白细胞11.62×/L↑、中性粒细胞0.84%↑、血红蛋白87g/L↓、L红细胞沉降率mm/h↑；血生化：白蛋白24.0g/L↓；
抗体检查：ANCA（‐）、ANA（‐）、ENA（‐）、HIV（‐）；
痰涂片及培养均未检出抗酸杆菌；
免疫指标：CD3＋61.5%、CD4＋18.2%↓、CD8＋37.5%↑、IgG3.91g/L↓、IgA0.52g/L↓、IgM0.41g/L↓。
初步诊断：双肺多发空洞性结节（性质待查）；胸腺瘤术后状态；中度贫血；低蛋白血症。
根据已知的患者的病史、查体和检查情况，你们觉得“凶手”到底是谁呢？
但是目前无论是哪个猜测，均无有力的证据，只能通过实际的病理来进行判断了。
于局麻下行纤维支气管镜检查，示右肺中叶管口黏膜肿胀，局部支气管黏膜活检示纤维组织增生，伴淋巴细胞、巨噬细胞浸润。后行经皮肺穿刺病理组织活检示干酪样坏死（图5A），上皮样细胞增生，淋巴细胞浸润，组织细胞及泡沫细胞聚集（图5B）。
图5 肺穿刺病理组织光镜下表现
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