有创技术在胸腔积液诊断中的应用价值（二）
摘要：胸腔积液病因复杂，相当一部分临床诊断困难，有创性技术在其病因诊断中有重要地位。本文详述了有创技术包括胸腔穿刺术、胸膜活检以及内科胸腔镜等在胸腔积液诊断的应用价值。胸腔穿刺术、胸膜活检术常作为最初步的诊疗手段，胸腔穿刺术操作简单、方便、安全、并发症少，临床广泛开展。胸膜活检可以直接提供病理组织学标本，对诊断具有确诊的价值，优于常规的检查方法，但是其阳性率不高，经超声或CT引导下进行胸膜活检术可以提高活检阳性率，尤其在尚未医院有很大的应用价值。内科胸腔镜可以直观、清晰地观察几乎包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横膈，能够发现早期较小的病灶，并且可以选择可疑部位，钳取组织进行活检，阳性率可高达90.0%以上，提高了胸腔积液确诊率，是一项安全性和诊断率均较高、并发症尤其严重并发症发生率较低的一项检查手段，值得临床推广应用。
二、胸膜活检
对于经胸腔积液常规化验检查仍不能明确诊断的患者，可以考虑胸膜活检。引起胸腔积液的病因很大一部分是胸膜本身的病变，胸膜活检可以直接提供病理组织学标本，具有确诊的价值。胸膜活检可分为闭式胸膜活检（盲检）、B超或X线计算机断层扫描（CT)引导下胸膜活检。
1.闭式胸膜活检：（1)应用价值：闭式胸膜活检操作简单、安全、经济、损伤小，医院应用较多，目前广泛应用Cope純端钩针和改良的Abrams切割针。盲法闭式胸膜活检的特异度较高（达90.0%以上），但是敏感度差异很大（40.0%~86.0%)，可能和研究者观察对象不同以及病变胸膜分布差异、操作者经验、疾病类型等因素有关，其中对结核性和癌性胸腔积液的诊断率相对较高[6]。美国胸科协会[7]建议将胸膜活检作为诊断原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性者的常规手段；（2)影响阳性率的原因：闭式胸膜活检的阳性率不高的原因可能为：①恶性肿瘤伴胸腔积液并非完全由肿瘤胸膜转移引起，也可由淋巴回流受阻、低蛋白血症所致，而这时活检结果多为阴性;②病变分布不均，范围局限，呈灶性分布，不易取到病变部位;③闭式胸膜活检盲目性大，不能直视下取材，一次活检不一定可以获得阳性的结果;④与操作者的技术熟练程度亦有较密切的关系。多点重复活检，密切结合临床，综合其他方法，以达到正确的诊断；（3）并发症：闭式胸膜活检的并发症较少，多为气胸、胸膜反应、局部少量出血、感染，一般症状轻微，不需特殊处理。但也有严重并发症的报道,如大出血、休克等，因此术前应完善凝血功能、心电图等相关检查,严格掌握指征,充分做好患者的思想工作,消除患者的紧张情绪,严格无菌操作技术，以减少并发症的发生.
2.B超或影像学引导下胸膜活检：如前所述，闭式胸膜活检盲目性大，低年资或非专科医师进行胸膜活检失败率可达29.0%。近年来出现的经B超或CT引导下胸膜活检可以实时定位，直接判断胸膜增厚、粘连等病变的具体部位，进针深度精确，避免了闭式胸膜活检的盲目性，提高了活检取材的成功率。王勃等[8]对例胸腔积液患者行胸膜活检(其中盲检例，B超引导下胸膜活检78例）结果发现，盲检组成功取材例，成功率79.3%；而经超声引导下胸膜活检组成功取材77例，成功率达98.8%;并发症也明显少于盲检组。Maskell等[9]认为CT引导下经皮切割活检对诊断胸膜病变的敏感度可达87.0%。这一技术还适用于胸腔积液较少或胸膜腔闭锁的患者，但CT引导下胸膜活检主要应用于胸膜有明显增厚结节的患者。
胸膜活检术虽为有创性检查手段，但是手术简单易行，损伤小，并发症少，患者痛苦小，容易接受，有较强的可操作性，对不明原因的胸腔积液病因诊断具有较为可靠的诊断价值，优于常规的检查方法。经超声或CT引导下进行胸膜活检术可以提高活检阳性率，减少并发症，尤其在尚未医院有很大的应用价值。
(待续)
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