1.病因（静水压，胶体压） 2.症状体征（触觉语颤，气管移位，叩诊） 3.渗出液，漏出液的区别（外观，比重，蛋白，酶，葡萄糖） 4.辅助检查，病因诊断 5.脓胸的常见致病菌
病因 1.胸膜毛细血管静水压增高 2.胸膜通透性增加 3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4.损伤 5.壁层胸膜淋巴管引流障碍 静水压（排水） 胶体渗透压（吸水）
最精华口诀一高一低 一排一吸 静水排，胶体吸
关于胸腔积液的原因下列说法哪项错误 A.胸膜破坏 B.淋巴回流障碍 C.毛细血管胶体压升高 D.毛细血管胶体压下降 E.毛细血管静水压升高
C
胸水产生的压力因素 脚踏实地
1.胸膜毛细血管内静水压增高 是产生胸腔漏出液的主要机制。 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。 毛细血管内血多
2.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 也是造成胸腔漏出液的机制之一。常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。 蛋白低
肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是 A.胸膜炎 B.肺部真菌感染 C.低蛋白血症 D.充血性心力衰竭 E.门静脉高压
C
3.胸水产生的胸膜因素 胸膜通透性增加 是产生胸腔渗出液的主要机制。 肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等膈下炎症所致。 4.淋巴引流障碍 壁层胸膜淋巴引流障碍常见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。 5.损伤 常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 胸导管破裂：乳糜胸
小结 胸水产生因素 炎症、肿瘤 4.淋巴管回流障碍 5.脏器损伤
症状 胸腔积液少于ml可无症状；胸腔积液大于ml时，可出现呼吸困难。 呼吸困难
体征 少量积液：可无明显体征 中～大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。 叩诊：患侧浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱
小结：语颤变化考点 语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。 语颤变强实变；梗死；形成空洞了。
下列那种情况语颤变强 A.气胸 B.血胸 C.肺气肿 D.大叶性肺炎实变期 E.胸膜肥厚
D
小结：气管移位考点移向健侧--气胸，胸腔积液 移向患侧mdash;肺不张，慢性纤维空洞性肺结核
气管移向患侧的是 A.气胸 B.胸腔积液 C.液气胸 D.血气胸 E.肺不张
E
叩诊 气量 气很多mdash;mdash;鼓音（气胸） 气多mdash;mdash;过清音（肺不张） 气正常mdash;mdash;清音（正常肺） 气少mdash;mdash;浊音（肺实变，胸腔积液）
一病人胸部叩诊呈浊音，气管移向健侧，是何种疾病 A.气胸 B.肺炎 C.肺气肿 D.肺不张 E.胸腔积液
E
辅助检查： （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查； 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，最有价值
诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查
E
胸水检查最重要 常规检查：外观、比重、细胞 生化检查 病理检查 细菌学检查 肿瘤标记物检查
鉴别胸腔积液的性质下列哪项最重要 A.胸腔积液的蛋白定性检查 B.胸腔积液的Ph测定 C.胸腔积液常规检查 D.胸腔积液中胆固醇结晶 E.胸腔积液中红细胞数
C
常规检查：外观、比重、细胞 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.～1.； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.
细胞 漏出液 细胞数少于times;/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液 细胞数常超过times;/L。脓胸时白细胞多达00times;/L以上。 细胞种类 中性粒细胞增生：急性炎症。 淋巴细胞为主：结核性或肿瘤性。 嗜酸性粒细胞常增多：寄生虫感染或结缔组织病 恶性肿瘤细胞：恶性胸水 狼疮细胞：系统性红斑狼疮
渗出液总体特点 本质：炎症，肿瘤，结核破坏---胸膜通透性增加 内含物质多（比重高，浑浊凝块，蛋白多，细胞多，酶） 多
漏出液总体特点 本质：胸膜压力变化（胶体压静水压） 内含物质少（比重低，无浑浊凝块，蛋白少，细胞少，酶少） 少
蛋白质 渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低＜25g/L，胸水/血清比值小于0.5。 李凡他试验：粘蛋白定性实验。 李凡它试验（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。
酶 LDH：渗出液中含量增高＞U/L，且胸水/血清＞0.6是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。 LDH＞U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎ADA＞45U/L ADA--结核性胸膜炎
类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。 甘油三酯含量＞1.24mmg/L。 胆固醇不高。
葡萄糖 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmd/L。 消耗葡萄糖
PH 正常胸水PH接近7.6。 PH降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
病原体 胸水深化查找细菌及培养 结核菌培养 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高,且比血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水 端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。
指标
渗出液
漏出液
外观
草黄色多见，多有凝块
透明清亮，静置不凝
相对密度（比重）
1.
1.
细胞计数
times;/L
times;/L
蛋白定量试验
30g/L
25g/L
细胞分类
各种细胞增多（以中性、淋巴为主）
以淋巴细胞和间皮细胞为主
葡萄糖定量
低
降低不明显
细菌学检查
可找到病原菌
阴性
积液/血清总蛋白比值
0.5
0.5
积液/血清LDH比值
0.6
0.6
LDH
IU
IU
渗出液总体特点 1.内含物多（比重，细胞，蛋白，酶） 比重1.；细胞times;/L；蛋白30g/L 2.破坏 消耗（葡萄糖低） 产酸多（PH低）
胸腔积液患者胸水比重1.，蛋白定量25g/L，李凡他-试验阴性，LDHIU/L，细胞数times;／L，细菌（-），首先考虑是哪一种积液 A.漏出液 B.渗出液 C.癌性积液 D.乳糜性积液 E.血性积液
A
胸腔积液患者胸水比重1.，蛋白定量35g/L，李凡他-试验阳性，细胞数times;／L，首先考虑是哪一种积液 A.漏出液 B.渗出液 C.癌性积液 D.乳糜性积液 E.血性积液
B
关于胸膜腔渗出液的叙述，下列哪项不正确 A.胸液李凡他试验（-） B.细胞数times;6/L C.蛋白含量ge;30g/L，胸液／血清比值0.5 D.胸液LDHU/L，胸液LDH/血液LDH比值0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低
A
影像诊断 少量游离性胸腔积液 胸部X线仅见肋膈角变钝 积液增多时 显示向外、向上的弧形上缘积液；大量积液时患侧胸部有致密阴影，气管和纵膈推向健侧 X线：右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影
超声检查 液性暗区
诊断与鉴别诊断 （一）确定有无胸腔积液 1.症状+体征可以初步诊断。 2.胸片、胸腔B超可以证实诊断。
（二）胸腔积液的病因诊断 1.结合病史和临床表现综合判断。 2.胸穿首先判断是渗出液还是漏出液。 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因：（静水压uarr;胶体压darr;） 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 渗出液的常见病因：（破坏mdash;通透性升高） 结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；腺苷脱氨酶ADA；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性 胸膜活检的阳性率达60～80%。 PPD皮试强阳性。
结核性胸水小结 1.我国渗出液常见原因 2.ADA 3.结核中毒症状（低热盗汗乏力） 4.找结核菌 5.PDD试验
感染性胸膜炎最常见的病原菌是 A.肺炎球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.铜绿假单胞菌
D
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的肠腔积液，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。以肺炎球菌为多见 恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20μg/L，LDHU/L，胸水脱落细胞检查
治疗 结核性胸膜炎的治疗 1.一般治疗。 2.抗结核治疗。 3.胸穿抽液原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。 4.糖皮质激素大量胸腔积液或毒性症状明显者，在抗痨基础上，泼尼松30mg/d，疗程4～6周
对结核性渗出性胸膜炎的治疗，下列哪项是最重要的 A.反复穿刺抽胸腔积液 B.胸腔内注入氢化可的松 C.胸腔闭式引流 D.胸腔内注入抗结核药物 E.全身使用抗结核药物
E
血胸 定义：胸膜腔积血 病因 1.体循环血管出血心脏、胸内大血管（如主动脉瘤）及其分支、胸壁血管（如肋间、乳内动脉）、膈肌和心包等体循环血管出血，由于压力高，出血量多而急，常常需要紧急手术止血。少数伤员病情稳定恢复活动后，由于骨折肋骨断端移位刺破肋间血管或血管破裂处凝血块脱落，而发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。 2.肺循环血管出血肺组织损伤，由于分循环压力低，一般出血较缓慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血气胸。
临床表现 1.失血表现 le;ml为少量血胸 ～0ml为中量血胸 ＞0ml为大量血胸 血胸时会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现； 并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、患侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。 le;0.5L 少量血胸 0.5～1.0L 中量血胸 ＞1.0L 大量血胸 小量血胸 中量血胸 大量血胸
2.凝固性血胸（迅速,大量） 当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。 一般出血mdash;mdash;凝固 一般血胸mdash;mdash;不凝 大量，快速血胸mdash;mdash;凝固
特殊情况：凝固性血胸（来不及去纤维蛋白） 当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。 凝固性血胸后果：凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。 凝固性血胸征象 （1）胸穿抽出血液确诊血胸，但是引流不出积血。 （2）引流不出积血，但X线检查胸腔仍有大量积液。 （3）引流不出积血，但超声检查胸腔内有大量非液性暗区
3.影响呼吸、循环功能（压迫） 积血增加，压迫肺组织，使患侧肺萎陷，并将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，呼吸面积减少，并影响腔静脉回流，严重影响呼吸、循环功能。 进行性血胸（血压/脉搏；血细胞；积血凝固；引流） （1）脉搏持续逐渐加快、血压降低。 （2）虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。 （3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。 （4）胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。 （5）闭式胸腔引流量每小时超过ml，持续3小时。 （6）由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。 血压下降，不能维持 脉搏持续逐渐加快、血压降低。 虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。
血细胞 血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。 血凝固 由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大 引流量 闭式胸腔引流量每小时超过ml，持续3小时
小结：
诊断进行性血胸，错误的是 A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降 B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降 C.脉快、血压持续下降 D.胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大 E.胸腔引流连续3小时总量达ml
E
4.感染性脓胸： ①有畏寒、高热等感染的全身表现； ②抽出的胸腔积液出现浑浊或絮状物； ③检测胸腔积液白细胞计数明显增加，红细胞白细胞比例达:1； ④胸腔积液涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依据药物敏感试验选择抗生素。 诊断方法 1.胸部X线可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。 2.CT可见积液弧形影。 3.B超可见液性暗区。 4.胸膜腔穿刺抽出血液可确诊。 鉴别诊断 1.结核性胸膜炎一般均有慢性病史及结合病史。 2.恶性胸腔积液无外伤史，胸部X线片、CT常有肺内占位，可助鉴别。
治疗 非进行性血胸 1.小量血胸无需特殊处理 2.中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染 进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血 凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，胸腔镜下凝固性血胸清除术 感染性血胸：按急性脓胸处理
胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证 A.气胸肺萎陷超过30% B.多根多处肋骨骨折 C.胸部爆裂伤 D.进行性血胸 E.损伤性窒息发绀严重
D
右侧血胸患者，急诊入院。查体：脉搏次／分，血压10.7/6.7kPa，气管向左移位，在输血同时，行右胸闭式引流术,第1小时引流量为ml,第2小时为ml，第3小时为ml，血压虽经输血不见回升，此时最有效的处置是 A.继续输血补液 B.给止血药 C.剖胸探查止血 D.闭式引流加负压吸引 E.给血管活性药
C
急性脓胸 病因 致病菌多来自肺内感染灶 致病菌以葡萄球菌多见。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。 肺部感染+肺炎球菌
脓胸的致病菌多来自 A.肺部感染 B.纵隔感染 C.支气管炎 D.膈下脓肿 E.败血症
A
对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作下列哪项检查以确定病因 A.涂片找癌细胞 B.结核菌培养 C.化脓菌培养 D.厌氧菌培养 E.真菌涂片及培养
D
临床表现 常有高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。 体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。 诊断 1.胸部X线检查患部显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。 2.超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和定位穿刺。 3.胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断措施 治疗原则 1.依据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，足量使用，至体温正常后2周以上。 2.控制原发感染，全身支持治疗. 3.彻底排净脓液，使肺早日复张。排净脓液的方法有： （1）反复胸腔穿刺：并向胸膜腔内注入抗生素。 （2）胸膜腔闭式引流术
慢性脓胸 （一）慢性脓胸的特征 是脏、壁层胸膜纤维性增厚。由于脓腔壁坚硬肥厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染也不能控制。壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。这些都严重影响呼吸功能。部分患者有杵状指（趾）。 （二）治疗原则 1.改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。 2.消灭致病原因。 3.消除脓腔，尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。 （三）常用手术 1.改进引流 2.胸膜纤维板剥除术 3.胸廓成形术 4.胸膜肺切除
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