入院时间：.10.5
患者：男性，78岁，农民
主诉：心前区疼痛1天，再发伴加剧6小时
病例信息
现病史：
1天前夜间无明显诱因出现心前区疼痛，拳头样大小范围，闷痛，持续约5分钟后缓解，无肩背部放射性疼痛，无气促、出汗，无端坐呼吸，未予重视。次日晨8时左右，胸痛再次出现并加重，呈压榨感，伴肩背部放射痛，伴胸闷心悸，持续约6小时后来我院急诊，考虑“急性冠脉综合征”，予“硝酸甘油针”微泵后疼痛逐渐缓解，心电图提示II、III导联q波加深，查CK-MB：29U/L，肌钙蛋白I：0.43ug/l，急诊拟以“急性冠脉综合征”于-10-:00收住入院。
既往史：
既往患“高血压病”史20余年，血压最高为/90mmHg，口服“硝苯地平缓释片”10mgBID，自诉血压控制尚可。患者自诉有“早搏”10余年，未诊治。
吸烟史近50余年，1包/天，饮酒史：有饮酒史50年，白酒半斤/天。
入院查体
T:36.7℃P:86bpmR:22bpmBP:/78mmHg。
体重：60kg，神志清，精神稍软，口唇不绀，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。心界不大，心率86bpm，可闻及早搏，2-5次/分，心音低顿。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未及，双下肢无水肿。
入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，Killip心功能I级
2.高血压病（3极极高危组）
3.肾功能衰竭氮质血症期
诊疗经过入院后予硝酸甘油，阿司匹林肠溶片，氯吡格雷，阿托伐他汀片，低分子肝素钙针，贝那普利片后TIMI评分：4分，医院行冠脉造影术，患者及家属商量后放弃转院。
-10-62：00解大便后略感胸闷，未重视。6：00胸闷气促加剧，端坐呼吸，伴全身大汗，喉间哮鸣音，双肺散在湿啰音。心电监护：BP：/mmHg,HR：-bpm，R：30bpm，氧饱和度90%左右。考虑并发急性左心衰，予吸氧，速尿针，吗啡针，硝酸甘油针微泵后逐渐好转。心率90-bpm，血压/70mmHg左右。
辅助检查：
AST：IU/L；乳酸脱氢酶IU/L；肌酸激酶IU/L；CK-MBU/L；肌钙蛋白I测定30.00ug/l
肌酐：.4umol/L；尿素氮：9.94mmol/L
NT-proBNP：pg/ml
血气分析（心衰发作时）：酸碱度7.32；二氧化碳分压49.2mmHg；氧分压64.8mmHg；氧饱合度90.8%
心电图：1.窦性心动过速2.完全性右束支传导阻滞3.轻度T波改变4.下壁异常Q波（请结合临床）
完善辅助检查：
血常规：WBC：6.8×10^9/L,Hb：g/L,N：71.6%，pLT：×10^9/L，超敏CRP：18.8mg/L
电解质：钾：4.41mmol/L,钠：.8mmol/L,氯：.6mmol/L
心肌酶：AST：IU/L；LDH：IU/L；CK：IU/L；CK-MBU/L；肌钙蛋白I测定30.00ug/l
肾功能：肌酐.9umol/L；尿素氮10.56mmol/L
血脂：LDL-C：2.38mmol/L，Hcy：26.6umol/L
胸部CT：慢支伴感染，肺气肿。左心房、左心室增大，两侧胸腔积液，右肺下叶局部膨胀不全
心超：主动脉硬化，LA：41mm，LVIDd：56mm，EF45%。左室舒张、收缩功能减退，左室壁未见明显节段性运动异常。
血管B超：双侧颈总动脉主干窦部、颈内外动脉软斑块、多发性斑块形成。腹主动脉多发性小斑块形成。
Holter：平均心率67次，室早个，室上性早搏个，阵房速，76阵室上性二联律，阵室上性三联律。
病情变化：
10-6继续利尿、扩冠，抗血小板聚集，稳定斑块治疗，静息状态下无胸闷、气促，活动后胸闷；24小时尿量：ml-2ml
10-8NT-proBNP:pg/ml;
10-10出现咳嗽，咳痰，加用“阿莫西林克拉维酸钾”抗感染，胸腔置管，引流胸腔积液ml
10-13并发房颤，心室率-次/分，后予胺碘酮针（0.5mg/mim）转律，于10-:00转窦律，心率80bpm左右，停用胺碘酮针
病情进展：
10-时咳嗽后出现胸闷气促，端坐位呼吸，伴大汗淋漓，唇紫绀，呼之不应
氧饱和度62%，BP：/mmHg,HR：-bpm，瞳孔对光反射迟钝，心律齐，双肺满布干湿性啰音
气管插管呼吸机辅助通气，硝酸甘油针微泵及速尿针40mg静推，患者血氧饱和度回升，血压/80mmHg，心率约60-80次/分，窦性心律
17日拔管，痰培养：阴沟肠杆菌，泰能0.5BID抗感染；转入我科
10-17：NT-proBNp：39pg/ml，肾功能：.3umol/L(肌酐清除率约：19.8mL/min)
10-17：加用力康20mg0.9NS→48ml微量泵泵入先推6ml（2.5mg负荷量），2ml/h（约0.23ug/kgmin）
10-20日：痰培养阴性
辅助检查（10.20）
血气分析：二氧化碳分压42.4mmHg；氧分压81.6mmHg；氧饱合度95.7%
NT-BNP：.6pg/ml
血常规+CRP：WBC：6.9*10^9/L；RBC：3.54*10^12/L；Hb：g/L；N：75%；C反应蛋白24.2mg/L
肾功能；肌酐.9umol/L；尿素氮14.87mmol/L
心肌酶：乳酸脱氢酶IU/L；肌酸激酶64IU/L；CK-MB13U/L；肌钙蛋白I测定1.02ug/l；钾4.56mmol/L
峰回路转：
患者胸闷，气促明显好转，一般日常活动不受限
查体：血压/85mmHg，双肺可闻及未闻及湿性罗音，HR85bpm，律齐。心脏彩超、胸部CT患者拒绝复查
继抗血小板，抗斑块，抗缺血，控制血压治疗，口服小剂量利尿剂；
加用比索洛尔片1.25mgqd口服
米力农逐渐减量停止
结局：
患者症状缓解，10-26办理出院。出院后继续服药：阿司匹林肠溶片，波立维片，阿托伐他汀钙片，速尿片，螺内酯，贝那普利片，比索洛尔片。建议进一步冠脉造影。
力康用药情况20mg0.9NS→48ml微量泵泵入，先推6ml（2.5mg负荷量），后以2ml/h（维持量约0.23ug/kgmin）维持
肾功能不全患者力康输注剂量
病例总结用药心得
1.此患者射血分数低，反复发作心衰，有使用米力农指征，且使用米力农后症状明显缓解。
2.小剂量米力农能有效改善难治性心力衰竭合并肾功能不全患者的心功能,且肾脏安全性良好。
3.急性心梗泵衰竭患者，米力农短期小剂量缓慢静脉给药，或可降低病死率
专家简介
乔红元，医院四病区（心内科，神经内科）主任，海宁市中西医结合学会脑心同治专业委员会青年委员会委员，擅长高血压病、高脂血症、冠心病、心律失常和心力衰竭等疾病的诊治。
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