基本资料：男，70岁。
现病史：反复咳嗽、咳痰30余年，气短6天。
既往史：既往胃癌大部分切除术后7年。
体格检查：T36.4℃，P62次／分，R18次／分，BP/80mmHg，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，心（-），双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白0.02ng/mL，CK-MB8U/L，BNP.44pg/mL，D－二聚体ng/mL。
入院18导联心电图：
心脏彩超：扩张心肌病样改变，左室功能减低，左室壁运动普遍减低，升主动脉扩张，肺动脉扩张，二、三尖瓣少量反流，心包积液（中量）双侧胸腔积液。EF34%；LVDD64mm。
胸片：双上肺陈旧病灶，双侧胸腔积液。
初步诊断病症：冠心病，缺血心肌病。
诊断及治疗：1、心力衰竭原因：扩心病或者缺血性心肌病；2、给予利尿，扩血管，对症处理，心衰症状好转后准备行冠脉造影。
冠脉造影造影结果：
造影结论及应对策略：左主干末端%闭塞，右冠脉50%～70%狭窄，可诊断为冠心病，缺血心肌病。左主干慢性闭塞介入策略：行CABG或者PCI。造影后下台讨论，交代病情。最后决定：首先尝试PCI，交代风险，手术难度。
手术过程手术过程（一）：FielderXT未通过，更换Miracle3及Gaia2nd导丝，最后使用Miracle6。
手术过程（二）：应用NVATEC-FALCON1.0×10mm，MINITREK1.2×6mm，Quantum2.5×15mm，3.0×8mm预扩张；植入3.5×18mm药物支架，后扩球囊4.0×12mm。
病例二基本资料：男，71岁。
现病史：反复胸痛、胸憋乏力9余年，再发10天。
既往史：既往2型糖尿病7年。
体格检查：T36.0℃，P89次／分，R18次／分，BP/80mmHg，心肺腹（-），双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白0.02ng/mL，CK-MB8U/L，BNP.29pg/mL，D－二聚体ng/mL。
入院18导联心电图：
心脏彩超：全心增大，肺动脉中量反流，主动脉少量反流，二、三尖瓣大量反流，肺动脉中度高压。EF30%；LVDD67mm。
胸片：主动脉粥样硬化，肺动脉高压。
初步诊断病症：冠心病，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级，2型糖尿病。
诊断及治疗：控制血糖，心功能改善行冠脉造影。
给药情况：阿司匹林mgQd；替格瑞洛90mgBid；阿托伐他汀钙片20mgQd；胰岛素控制血糖。
冠脉造影造影结果：
治疗策略选择：PCI：单支架或者双支架，心功能受损，前降支严重钙化；杂交手术：LIMA，LAD；LM-LCX支架。
手术过程手术过程（一）：FeilderXT至前降支远端，交换BMW导丝。
手术过程（二）：应用MAVERICK1.2×15mm，2.0×20mm预扩张，分别植入2.5×38mm，2.75×38mm，3.5×33mm支架。后扩球囊4.0×15mm。
手术过程（三）：植入2.5×38mm，2.75×38mm，3.5×33mm支架。
PCI术后及随访两例患者术后接受规范药物治疗，严格控制血压、血糖及液体入量，改善生活方式。6个月随访，无心绞痛发作，心功能明显改善。
病例总结两例患者病史、临床表现及相关检查均提示缺血性心肌病，后经冠脉造影证实诊断。综合考虑PCI手术难度、风险及预后，两例患者在冠脉造影后均被明确告知首选CABG，在患者明确拒绝CABG并充分理解PCI手术难度并愿意承担风险后，尝试PCI。两例手术均采取前向钢丝技术，考虑到患者心功能储备差，肾功能减低，尽量简化手术方式，缩短手术时间，减少造影剂用量。术后采取积极的抗血小板治疗：阿司匹林加替格瑞洛，降低支架内血栓风险，改善患者预后。
第一例为左主干慢性闭塞伴显著钙化，仅留少许残端，无论正逆向，PCI手术难度及风险均很高。首先尝试FielderXT导丝，但对侧造影提示导丝末端不在前降支管腔内，考虑由于管腔严重钙化，导丝进入了内膜下，遂改用穿透力更强的Gaia2nd导丝，在对侧造影指引下调整方向，虽有微导管仍然无法通过，导丝仍反复滑入前面钢丝造成的假腔。在此情况下，果断改用熟悉的Miracle6导丝，成功通过病变进入真腔。之后于回旋支送入钢丝保护，并预扩张，最后在左主干及前降支Crossover植入一枚支架，结果满意。
第二例患者曾有NSTEMI病史，4年前外院冠脉造影即提示前降支次全闭塞，患者当时明确拒绝CABG建议，由于同时合并糖尿病、高血压，未规律服药及控制饮食，此次因反复出现“急性左心衰”自外院转入，入院冠脉造影提示前降支近端慢性闭塞伴明显钙化，且病变累及到左主干及回旋支开口。PCI术首先要开通前降支CTO，其次支架要Crossover到左主干，术中可能会影响到回旋支，必要时需双支架技术，手术复杂，风险较高。由于回旋支供血范围广泛，且心功能储备低，术中必须随时确保回旋支通畅。患者既往造影为次全闭塞，可能有微通道存在，因此首先选择FielderXT导丝，幸运的是导丝顺利通过闭塞段，对侧造影提示到达远端真腔。考虑到回旋支口部病变较轻，遂采取单支架技术（Provisional支架术），为避免主支斑块移位影响回旋支，采取球囊拘禁技术。手术顺利，术后造影提示回旋支未严重受累。
两例手术的成功得益于术前充分的准备及术中导丝的选择，特别是第二个病例，术前充分预判风险并制定相应对策是手术成功的保障，也是术者信心的来源。
医师介绍裴汉军，医学博士后、主任医师、硕士研究生导师、中共党员，现任包医院心内三科主任、内蒙古医学会心血管病分会委员、内蒙古医学会心血管病分会高血压学组副组长、起搏电生理分会委员、内蒙古医师学会心内科分会副会长。年博士毕业于北京协和医学院，师从吴永健教授和杨跃进教授潜心学习心血管病介入治疗，年6月完成博士后出站答辩。目前主持内蒙古自然科学基金立项1项，参与完成国自然基金、北京市自然科学基金课题各1项。已经发表SCI论文3篇，国内核心期刊论文16篇。
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